经肛门治疗完全性直肠脱垂临床研究

杨金才吴乃桐

杨金才吴乃桐

（云南省德宏州中医医院肛肠科云南德宏６７８４００）

（云南省德宏州第二人民医院肛肠科云南德宏６７８４００）

【中图分类号】Ｒ６５７．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９

【摘要】目的：通过临床研究，找到一种经肛门治疗完全性直肠脱垂的最佳方案。方法：采用ＰＰＨ加消痔灵双层注射、肛门紧缩术三联术式治疗完全性直肠脱垂１５例。结果：１５例均一次成功，治愈率１００％。结论：ＰＰＨ加双层注射、肛门紧缩术是一种微创，操作简单安全，病人痛苦小，恢复快，并发症少，远期疗效好的治疗完全性直肠脱垂的理想手术方法。

【关键词】直肠脱垂；临床研究

２０１２年５月至２０１４年５月，我院肛肠科与州第二人民医院肛肠科协作对完全性直肠脱垂采用吻合器痔上粘膜环切术（ＰＰＨ手术）加消痔灵双层注射、肛门紧缩术及中药进行治疗，２年来共收治完全性直肠脱垂１５例，疗效满意，现报告如下。

１资料与方法

１．１临床资料

１５例患者中，男１１例，女４例；年龄１２～５０岁，平均３２．５岁；病程３～２３年。合并混合痔３例，便秘４例，高血压１例。脱出直肠的最远端距肛缘４～１５ｃｍ。主要临床症状为便时、行走或咳嗽时有肿物自肛门脱出，呈圆锥形，表面粘膜皱襞呈环状排列，触之较厚，直肠指诊肛门松弛，肛门括约肌松弛无力，可容纳２～４指不等，直肠镜检直肠腔内见松弛堆积的粘膜，直肠腔部分或全部消失。其诊断符合２００２年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病“二型三度分类法”诊断标准。

１．２手术方法

１．２．１术前准备：肛肠科手术前常规检查，局部备皮，术前１日流质饮食，术前行清洁灌肠，排空大便。腰硬联合麻醉或骶管麻醉，病人取左侧卧位，常规消毒肛门会阴，铺无菌巾，碘伏消毒肛管及直肠。

１．２．２手术方法

（１）直肠壁外注射术：碘伏消毒肛周皮肤，用６号８ｃｍ长的针头，先将左手食指在肛内作引导，以确定进针方向及位置，了解注射的深度和距肠壁的远近，右手持吸有１：１浓度的消痔灵注射液注射器，先在３点位距肛缘２ｃｍ处进针，进针４～５ｃｍ，如针头略感阻力，说明已达肛提肌，继续推进至针头有落空感，即进入骨盆直肠间隙，回抽无血后，注药５ｍｌ，然后边退针边注药，使其形成柱状或呈扇形均匀分布，量约ｌ０～１５ｍｌ。再换针头及手套以同样方法作９点位注射，最后注射后侧，使针略弯成弧形，在肛门与尾骨之间刺入，沿骶骨曲进针，食指伸入直肠内引导针头进入直肠后间隙，注药５～ｌ０ｍｌ。三点注药总量３０～４５ｍｌ。

（２）ＰＰＨ手术：采用普瑞斯星３４ｍｍ直管型一次性肛肠吻合器。碘伏再次消毒肛管及直肠，插入肛门镜，根据直肠脱出长度，用２－０可吸收线于齿线上４～６ｃｍ处行荷包缝合，缝针与齿线平行，暂不收紧缝线，将吻合器抵钉座置入肛内，收紧荷包缝线并打结在中心杆上，用专用拉线器拉出余线，旋紧吻合器，击发吻合器，保持在肛内约３０秒钟后取出，检查吻合口，如有活动性出血须缝扎止血。

（３）直肠粘膜下注射术：采用吉林集安益盛药业生产的消痔灵注射液，将吻合器半槽状肛门镜插入肛门内，碘伏消毒直肠粘膜，用２０ｍｌ注射器装满１：１消痔灵注射液，换６号扁桃体针头，行直肠粘膜下层注药，每个平面６～８点，点距０．５～１．０ｃｍ，每点注药０．５～ｌｍｌ，以粘膜充盈隆起见血管纹理为度，注射高度最好达直乙交界处，平面间距０．８～１．０ｃｍ，总量３０～３５ｍｌ。吻合口上下１ｃｍ区域避免注射消痔灵，防止将药液注入吻合口内引起吻合口感染。

（４）肛门紧缩术：根据肛门松弛程度决定缩小的范围，以术毕肛门能容一横指通过为宜。自３，９点肛缘外１ｃｍ至尾骨之间作一Ｖ形切口，用剪刀由远端向肛缘潜行锐性游离皮瓣，此时可见到增大的肛尾三角、外括约肌皮下部及浅部，电凝止血，用４号丝线将外括约肌皮下部、浅部及深层纵行间断缝合３～４针，使夹角变小。碘伏消毒创面，用４号丝线缝合Ｖ形皮肤切口，待缝至肛缘时，于齿状线向下与原切口作一∧形切口，切除游离皮瓣，将Ｖ、∧形两个切口汇合成一梭形，然后继续由外向内缝合，直至切口顶端，待缝合后的肛管能容一横指即可。合并脱垂性内痔者一并结扎，肛内塞入消炎痛栓、复方角菜酸酯栓各１枚，纱布包扎。

（５）中药治疗：术后三天开始口服中药。以王清任黄芪防风汤为主方：黄芪６０克，生防风１０克，小儿减半，水煎服。中气下陷者加党参、升麻；肾气不固者加附片、肉桂；气血亏虚者加当归；湿热下注者加葛根、黄连。

１．２．３术后注意事项：（１）术后卧床休息，控制排便３～５天。（２）术后给抗生素静脉滴注５～８天以预防感染。（３）术后当日流质饮食，３天内半流质饮食，３天后给普通饮食。（４）每天换药一次，肛内塞入复方角菜酸酯栓１粒，创口用碘伏清洁消毒。（５）术后第一次予开塞露２０ｍｌ注入肛内，以软化大便，避免排便时过份用力。（６）术后８～１０天拆除肛门及肛管伤口缝线。（７）注意合并病的治疗，如出现排尿困难、便秘、腹泻、咳嗽、低热等，应及时对症处理。

２疗效观察

２．１疗效标准

临床疗效评定标准参照２００２年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》。治愈：患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠无脱出肛门外，无直肠粘膜内脱垂。有效：患者上述症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。无效：治疗前后无变化或病情加重。

２．２治疗结果

１５例患者均一次治愈，随访５月无１例复发，治愈率１００％。无吻合口出血、无肛门狭窄及关闭不严等并发症。其中１例于术后出现６点位切口感染形成皮下瘘，局麻下切开引流后痊愈。

３讨论

完全性直肠脱垂，是直肠全层、肛管、甚至部分乙状结肠移位下降和外脱的一种疾病，属祖国医学“脱肛”范畴。在肛肠疾病发病占０．４％—２．１％。常发生于幼年期、老年期及久病体弱者，常引起脱出、出血、潮湿、瘙痒、坠胀、嵌顿、大便失禁等症状，给患者带来极大痛苦。据报道直肠脱垂手术方法超过二百种，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及经骶部等。西医目前多采用经腹修补术、直肠悬吊固定术、直肠骶前韧带固定术等，虽有术后复发率低的优点，但操作复杂困难，手术风险大，创伤大，费用高，并发症多，难以在基层医院推广。中医传统疗法多采用直肠粘膜下多点注射，直肠周围注射，粘膜结扎，肛门环缩或紧缩术。虽然创伤较小，但术后复发率高。我科与州第二人民医院肛肠科共同协作，在原有中医传统术式即消痔灵双层注射、肛门紧缩术等基础上，结合ＰＰＨ手术及中医辨证，共治疗观察完全性直肠脱垂１５例，治愈率１００％。

ＰＰＨ手术可切除约２ｃｍ长的直肠粘膜，使松弛脱出的直肠变短，既能缩小和固定直肠上端入口径，消除直肠粘膜松弛，又能缩窄已膨大的直肠壶腹，使粪便排出通畅。同时吻合钉刺激产生的无菌性炎症和吻合口愈合形成的疤痕，可使粘膜与粘膜下组织粘连，防止粘膜向下滑脱。消痔灵直肠粘膜下点状和３、６、９点直肠周围三间隙注射，能使粘膜与肌层，直肠和周围组织产生无菌性炎症，形成纤维瘢痕，而起到粘连固定向上牵引作用，可加强直肠与盆底肌的固定作用，恢复直肠壶腹的功能，达到治疗直肠脱垂的目的。肛门紧缩术，在肛管后方皮下闭合了肛尾三角，使得外括约肌夹角变小，肛门口径缩小，既解决了肛门括约肌松弛、肛门内径增大问题，又使直肠会阴曲度得以恢复，从而增强了直肠的承载能力，起到了盆底支持组织功能的重建作用。在进行手术时，需注意操作步骤，我科的经验是先行直肠壁外注射，再行直肠粘膜环切，粘膜下注射，最后行肛门紧缩术。许多同道在操作时多先行双层注射术，再行粘膜环切术，我的体会是这样再做直肠壁外消痔灵注射时，针尖易受吻合针阻碍，除了易将药液注入吻合口致吻合口感染，亦不易掌握针头与肠壁之距离。

在行肛门紧缩术时要设计好Ｖ、∧形两个切口，使切口缝合后肛门口径正好能通过一横指，缝合切口时应尽量对合皮瓣，尤其要注意在缝合肛缘至齿线皮瓣时不能留有缝隙，防止肠液渗漏致切口感染形成皮下瘘。

《素问·五运行大论》：“帝曰：地之为下，否乎？歧伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：凭乎？歧伯曰：大气举之。”意思是说处于太虚之中的大地，是凭借大气的举力而悬浮于太空之中的。中医认为，人体的五脏六腑能固定安处于某一体位，除了凭借肌腱、韧带的附着固定，亦有赖体内元气的升举作用。中药黄芪可补中益气，升阳举陷，善治大气下陷；生防风能升脾之清阳，黄芪得防风其功愈大，共凑升阳托举之功。

总之，该术式无需开腹，不破坏结肠解剖结构及生理功能，是一种微创、安全、成功率高、远期疗效好的治疗完全性直肠脱垂理想方法。经临床观察，它克服了单一手术疗法复发率高的缺点，且操作简单，非常适宜于在州、县、乡级医院推广应用。

参考文献

［１］李国栋，寇玉明主编．中西医临床肛肠病学．北京：中国中医药出版社，１９９６．１６２

２．黄乃健．直肠脱垂临床研究的有关问题．中国肛肠病杂志，２００４，２４（１）：３８．

３．邵仁龙．注射环缩术治疗老年直肠脱垂８８例．中国肛肠病杂志，２００１；２１（１）：２８