高血压脑出血的外科治疗策略

王兆成朱明臣朱湘华李东孔德胤刘德文

王兆成朱明臣朱湘华李东孔德胤刘德文（山东省寿光市中医医院山东寿光262700）

【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0063-02

【摘要】本文通过探讨高血压脑出血在临床上的最佳外科治疗方案，以最大限度降低致残率和死亡率，得出结论：骨瓣开颅手术和微创穿刺引流手术各有优缺点及不同适应证，应根据不同病情采取最合适的手术方式，尽可能挽救病人生命，减少并发症和神经功能缺损。

【关键词】高血压脑出血外科治疗

高血压脑出血（HICH）是神经科常见危急症，严重威胁中老年人生存和健康，其特点是：高发病率、高死亡率、高残障率、预后差，其治疗方法一直都存在争议。回顾我科从1998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的临床资料，总结几种手术方式的各自适应证及优缺点。

1临床资料

1.1一般资料

我科从1998年7月到2009年11月收治的经CT证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑出血及混合性出血），年龄30～90岁，90d内有效随访的病例共206例，男113例，女93例；年龄30～90岁，平均62.5岁。发病到手术时间2～144h，平均43.6h。病例排除标准：①由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血；②脑干出血；③凝血功能障碍；④出血性疾病；⑤重要脏器功能不全。既往有高血压病史156例，冠心病42例，老年慢性支气管炎22例，心律失常66例，糖尿病86例。

1.2分组及临床表现

本组86例在劳累、情绪激动等情况下发病，120例在睡眠、休息安静状态下发病。入院时所有病人均有不同程度的意识障碍，根据不同的情况采取不同的外科治疗方法，其中传统方法开颅65例，小骨窗开颅70例，微创定向穿刺引流71例。按GCS评分，传统开颅组GCS3～5分19例，6～8分29例，9～12分17例；小骨窗组GCS3～5分11例，6～8分25例，9～12分26例，13～15分8例；微创组GCS3～5分4例，6～8分12例，9～12分36例，13～15分19例。按王忠诚意识障碍分级，传统开颅组Ⅰ级0例，Ⅱ级2例，Ⅲ级27例，Ⅳ级26例，Ⅴ级10例；小骨窗组Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级29例，Ⅳ级34例，Ⅴ级2例；微创组Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级32例，Ⅳ级23例，Ⅴ级1例。206例患者中不同程度偏瘫196例，失语76例，中枢性高热12例，上消化道出血5例，呕吐烦躁59例，呼吸不规则15例，去脑强直13例，单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔缩小7例。血压145～280/95～150mmHg，平均(195±25)/(110±10)mmHg。

1.3出血部位及出血量

全部病例均经CT扫描，其中脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑和小脑出血）191例，占92.7%，其中合并脑室出血80例，占38.8%，脑叶出血18例，占8.7%。出血量按多田公式计算，30ml以下47例，30～60ml86例，60～100ml56例，100ml以上17例。

1.4治疗方法

诊断明确后，所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗，同时根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点，由医生和家属共同选择治疗方案。有135例患者全麻后，气管插管，根据头颅CT显示的血肿位置，取马蹄形切口，去除大骨瓣（传统方法开颅，共65例）；或取直切口，颅骨钻孔扩大直径3cm（小骨窗开颅，共70例），切开脑皮层，直视下清除血肿，并止血。血肿腔内置引流管1～2d。微创定向穿刺（硬通道或软通道）的患者共71例，根据头颅CT显示的血肿位置，以血肿中心体表投影为穿刺点，避开头皮及脑皮层重要血管及功能区，以1%利多卡因局部麻醉，选用适当型号（北京万特福）行一次性颅内血肿粉碎穿刺针（硬通道，共46例），钻入达血肿腔；或切开头皮3cm，颅骨以电钻钻一孔，硬脑膜“十”字切开一小孔，以Meditronic26020多孔软管插入血肿腔（软通道，共25例），以注射器抽吸，并反复以生理盐水冲洗置换，结束后注入尿激酶3～4万U，夹闭2～3h后放开，每日可重复上述操作1～2次，直到血肿清除70%～90%方可拔针。对于血肿破入脑室者，根据脑室内出血量的多少同时行单侧或双侧脑室外引流术。对于已有脑疝形成，生命体征不稳的患者，开颅手术前先行微创穿刺，抽出部分血肿减压后再完成开颅手术。

1.5预后评价标准

发病90d后随访，按日常生活能力（ADL）分级法评估预后；Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识；Ⅴ级：植物状态生存。

2结果

传统开颅组65例中，按ADL分级，Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级19例，Ⅳ级8例，Ⅴ级6例，死亡12例。小骨窗开颅组70例中，Ⅰ级9例，Ⅱ级24例，Ⅲ级18例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例，死亡11例。微创穿刺组71例中，Ⅰ级17例，Ⅱ级26例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，死亡6例。治疗效果按ADL分级Ⅰ-Ⅱ级评为优，Ⅲ级评为良，Ⅳ-Ⅴ级评为差，传统开颅组ADLⅠ～Ⅲ级39例，优良率60.0%；小骨开颅组ADLⅠ～Ⅲ级51例，优良率72.9%；微创穿刺组ADLⅠ～Ⅲ级59例，优良率83.1%。206例患者中，术后出现肺部感染165例，上消化道出血134例，泌尿系统感染128例，低钠或高钠血症15例，尿崩症7例，脑积水23例，硬膜下积液14例，多器官功能衰竭13例。29例死亡病例中，死于再出血6例，急性呼吸衰竭8例，多器官功能衰竭10例，家属放弃治疗5例。

3讨论

手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。传统开颅手术创伤大，清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤，手术时间长，失血多，需全麻，所引起的损伤、水肿反应重，特别是年老的HICH患者，术后病情往往加重，死亡率居高不下。近年来开展的微创颅内血肿清除术为HICH开辟了一条崭新的治疗途径，其具有定位准确、简便、快捷、节省时间、创伤极小的优点，但是减压较慢，血肿不易彻底引流。我们认为手术时机及手术方式的选择需要综合考虑患者意识状态、出血部位、出血量、病情的进展及病人身体情况等多个因素，不能一概而论。

3.1意识障碍评分和神经功能缺损对手术方式选择的影响

出血量大，GCS评分6分以下的患者，应选择开颅手术，尽早减压，以挽救血肿周围半暗带脑组织功能。神经功能缺损不重的病人，意识障碍多为Ⅱ、Ⅲ级，可选择微创手术，以减小对脑组织的损伤。

3.2瞳孔变化对手术方式的选择

瞳孔无改变的患者，意识障碍多为Ⅱ、Ⅲ级，可先观察病情进展，12h血肿稳定后行微创穿刺引流；患者一侧瞳孔缩小或是刚开始散大，除外进展性出血，可以考虑微创定向血肿引流；若双侧瞳孔散大30min～2h，也应积极手术治疗，在直视下止血、清除血肿，并彻底减压，或先采用微创穿刺，抽出部分血肿，减轻部分压力，为后面进一步开颅彻底清除血肿争取时间；若患者双侧瞳孔散大>2h，生命体征不稳，去脑强直，脑干有继发损伤者已达脑疝晚期，预后不好，手术效果不佳，死亡率高，不宜进行手术治疗，家属要求者例外。

3.3血肿量及出血部位对手术方式的选择

血肿量：幕上血肿量超过30ml，小脑血肿量超过10ml，GCS评分8分以上者可以行微创定向血肿引流。但对于出血后病情进展迅猛，血肿巨大或已发生脑疝者，多主张选择超早期开颅手术，彻底减压。对于血肿量虽小于30ml，丘脑血肿量大于10ml，但脑功能缺损严重者也可采取微创术。

出血部位：浅部出血如皮层下、壳核外侧出血则手术疗效满意；深部出血如丘脑出血，因开颅手术创伤大，疗效较差，微创手术具有明显优势，小脑出血，由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前多无明显先兆，为防止上述情况发生，手术是唯一有效的治疗手段，除非临床症状轻微，出血量少（<10ml）者。

3.4急性进展性HICH的手术方式的选择

进展型脑出血常于脑卒中发病后数分钟至数小时进行性恶化，是脑卒中死亡的主要类型。其死亡原因主要为再出血及凝血酶诱发的脑水肿，治疗上应立即消除或控制再出血因素，故应选择超早期手术清除血肿及止血，超早期手术不仅可在直视下止血，还可清除血肿降低颅内压，减轻凝血酶导致的继发性脑水肿，同时还可防止血压降低致脑灌注压下降引起的不利影响，明显提高生存率。

3.5高龄患者手术方式的选择

高龄HICH患者临床特点如下：①常伴有其他疾病，如冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等。②发病后常有生命体征改变且出现较早。③术后并发症多，甚至死于并发症。④死亡率高，预后相对较差。早期手术清除血肿是挽救生命、减少并发症的重要方法。高龄患者手术风险高，手术方式的选择至关重要。我们认为，对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者，或意识障碍Ⅳ级合并严重的心、肺等疾患，早期微创治疗能明显缩短病程，提高生活质量，改善其预后。

3.6再出血的防治

开颅手术可直视下止血，再出血的发生相对较少。微创引流术未直接止血，减压后血管破裂可再出血，加上穿刺损伤，术后负压抽吸，血压波动等因素，再出血发生率相对较高。有研究表明，HICH在发病后7～24h手术能达到较好的手术疗效，同时能减少术后再出血的机率；陈皆春等提出卡托普利可以使继续出血下降8.4%，无疑提出了药物预防的新课题。

因开颅手术病人往往是出血量大、昏迷程度深、神经功能缺损重、病情严重的病例，而微创手术病人大多病情相对要轻，病例选择的不同造成两组结果无统计学意义，但不同病情选择不同手术方案在临床上仍可作为经验推广。

参考文献

[1]易声禹.脑血管疾病外科治疗与研究进展[J].国外医学脑血管疾病分册，1995，3：149.

[2]王忠诚.神经外科学[M]，第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998，686～689.