分析扬州市邗江区蒋王社区慢病管理的现状

赵华

赵华（扬州市邗江区蒋王社区卫生服务中心江苏扬州２２５０００）

【中图分类号】Ｒ７３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０

【摘要】目的：分析扬州市邗江区蒋王社区慢病管理的现状，并探讨应该采取的措施。方法：根据《扬州市慢性病防治工作规范》，结合笔者工作社区的实际情况，现就该社区慢病管理的现状作一分析，并根据这一现状探讨适合的措施。结果：１、该社区的慢病呈患率高、知晓率低、控制率低的现状；２、该社区慢病管理存在医生配备不合理、经费不足、管理制度不完善等现状。结论：该区慢病管理工作基本上都能够按照方案要求提供各项服务，已取得了一定的社会效益，但机构的本身的管理制度、医生配备和结构、经费等现状都有待改善，才能适应今后工作的需要，才能更有效的改善慢病的预后。

【关键词】社区慢病；管理；现状；措施；疗效由于城市化进程加快，环境污染、人口老龄化和不健康的行为生活方式等因素，使我国慢性病发病人数快速上升，第三次全国卫生服务调查的数据显示：２００３年全国慢性病患者总人数为１．６亿人，即每１０人中就有１．３人患有各种经医生明确诊断的慢性疾病。全国每天约１．３万人死于慢性病，占全国总死亡的７０％以上，城市地区高达８５％以上［１］。因此，慢性病的防控已经成为重要的社会公共问题［２］。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的主要场所。本研究在扬州市邗江区蒋王社区对６５以上的老年人进行免费体检，总结慢病发病的特点，利用卫生服务质量评价体系，从结构、过程和结果三个部分对社区慢病管理的现状进行分析，并提出相应的政策建议。

１一般资料及方法１．１一般资料蒋王社区卫生服务中心成立于２００９年，２００２年６月邗江区医疗制度改革，进行医防资源整合后，中心有职工４６人（全科医生２４名、社区护士９名、公卫医生６名，后勤７名），设立了４个社区卫生服务站，直接承担辖区内的全科医疗、计划免疫、传染病管理、儿童保健、妇幼卫生保健、健康教育宣传、各类信息报送以及社区卫生服务站的管理。

１．２调查方法２０１３年１０月，我中心参照卫生局编著的《常见慢性病社区综合防治管理手册》相关内容，有针对性地对邗江区蒋王社区６５岁以上居民以免费健康体检方式发放体检单，共有１５５９人参与了此次体检，其中男６８２人，女８７７人。对调查对象进行了测量身高、体重、视力、血压、心肺听诊、血脂血糖、心电图、腹部Ｂ超等检测以及发放调查问卷。调查问卷主要涉及家族史、生活习惯及相关医学常识的知晓情况。慢病主要调查高血压、冠心病、糖尿病、高血脂，高血压的患病情况经询问以及现场测血压值并诊断后获得，其他慢性病的患病情况系经询问获得。对确诊为慢病的对象免费建立健康档案，把每个病种的慢病进行集中管理。

—３６８—２结果２．１当前社区慢病的现状在本次调查的慢病中，慢病患病人数共计４３１人，患病率２７．６４％。患病率排名依次是高血压、糖尿病、高血脂。其中高血压患病人数２５７人，患病率１６．４８％，占慢病人数的５９．６３％，糖尿病患病人数９１人，患病率５．８４％，占慢病人数的２１．１１％，高血脂患病人数２３人，患病率１．４８％，占慢病人数的５．３４％，其他慢病患病人数６０人，患病率３．８５％，占慢病人数的１３．９２％。其中患有一种慢病者１５７人，占慢病比３６．４２％，患有２种慢病１３３人，占慢病比３０．８６％，患有３种慢病９８人，占慢病比２２．７４％，患有４种慢病４３人，占慢病比９．９８％。通过询问病史对慢病患者所患疾病的知晓率及服药情况进行调查，发现有７８人对自己患有慢病不知晓，占患病人数１８．１０％，有１４６人服药依从性较差，占患病人数的３３．８７％。慢病患者中有明确家族史者６９例，占患者总数的１６．０１％，吸烟者５８人，占１３．４６，体重指数（ＢＭＩ）＞２４者１９３人，占４４．７８％，身体活动不足者１５４人，占３５．７３％，膳食结构不合理者２７８人，占６４．５０％。对本次社区慢病特点总结：１、慢病患病率随年龄递增而上升；２、高血压患病率明显高于其他慢病；３慢病呈现三低现象（低知晓率、低控制率、低服药率）。

２．２社区慢病管理目前存在的问题①慢病防治工作缺少相关政策和法律保障，重治轻防，预防为主的观念不强；②对慢病防治认识不足，人们没有抵御慢病危害的紧迫感；③慢病防治经费投入不足，领导不够重视；④开展社区慢性病管理需要的是全科医师、社区护士，预防保健医生，缺乏高层次、专业化高素质的慢病防治专业技术队伍；⑤社区慢病管理工作量大，人员配备严重不足，医务人员收入偏低。

３社区慢病管理措施的探讨首先，以社区慢病管理为基础，加强慢病的综合防治。综合分析慢病的发病及现状发现，其发病危险因素包括［３］：不良的饮食（高盐、高脂）、生活习惯（抽烟、酗酒）、缺乏持续性的体力活动、精神压力和遗传因素等。其中生活方式的转变对改善慢病的预后及生活质量具有非常重要的意义，这也就为社区加强慢病有效管理提供了可能性。社区卫生服务具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法，对此提出以下干预措施。

３．１建立完整、真实的慢病患者健康档案通过建立系统全面的健康档案，了解了居民的主要健康问题，筛选出了高危人群，并针对不同人群的健康需要开展疾病或健康管理，为采取有针对性的预防控制措施打下基础。

３．２健康教育要化“喊口号”为“讲内容”健康教育的模式与手段有待变脸，应针对不同疾病、疾病的不同阶段提供相应的健康教育，如开展播放录像、健康教育专栏、专题讲座、问题解答等形式多样的健康教育活动，从而帮助患者掌握自身所患疾病的相关知识，改变不良的行为和生活方式，远离各种可能导致疾病复发的园素，实现“一级预防。同时改变了辖区患者的低知晓率、低治疗率、低控制率的三低现状，提高居民的生活质量。

３．３对社区慢病患者分级管理和干预如对社区高血压患者，进行分级管理［４］，针对健康人群，重点在疾病预防知识的传播；对Ｉ级高血压（低危患者）人群，在危险因素评价基础上重点进行健康教育和改善生活行为的相关干预措施，包括心理疏导、运动指导及饮食指导，随访观察６个月后血压仍不能有效控制，开始药物治疗；对ＩＩ级高血压（中危患者）的管理除了给予健康教育，还根据个体差异给予个体化的用药指导，以对脑、心、肾的益处来强调对血压进行长期控制，从而提高患者的药物依从性；对ＩＩＩ级高血压（高危、极高危）患者制定出相应的健康教育措施，并积极与患者及其家属沟通和随访，为其选择合适的治疗方案，可以酌情选择２～３种或以上的药物进行联合应用降压，对并发症进行延缓及控制。

３．４改变服务方式，变被动型服务为主动型服务为了改善慢病的早预防、早治疗、早发现等原则，需要社区居民的配合，让他们的被动变动主动型服务［５］，为此需要医生与病人全面互动，需要医生对社区的慢病情况进行随访，可采取随诊、回访等形式，对行动不便或特殊原因可深入家庭进行巡诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，使患者体验到亲情化服务。

３．５合理的社区慢病工作人员配置社区慢病医生要相对稳定，专职专项管理社区慢病各项工作，这样才能保证慢病工作的持续性。同时要行加大专业人才引进及培养力度，对慢病管理医务人员团队进行定期、系统的专业培训，完成知识更新，逐渐形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性疾病防治模式。

３．６加强领导对社区卫生服务中心工作的重视，加大社区慢病管理经费投入加强辖区医疗机构领导对所属的社区卫生服务中心工作的重视，加大社区慢病管理经费投入，给予足够的经费保障，提高所属的社区卫生服务中心工作人员的工资待遇［６］，保证人、财、物的合理管理，有了坚强的后盾，社区慢病管理工作必定有很大的提高，为我区创建全国慢性病综合防控示范区奠定坚实的基础。

总之，慢病是终身疾病，决定了社区慢病管理是一项长期的、系统性的工程，要求社区慢病管理必须要有足够的经费保障、合理的社区慢病医生配置、完善的管理制度等等，这样就会形成良好的工作局面，才能促进社区卫生工作快速有序地发展。

参考文献［１］黄正明．慢病的防控与合理救治［Ｊ］．中国医药科学，２０１２，２（５）：９－１０．［２］程晓明．卫生经济学及其在社区卫生服务中的应用［Ｊ］．中国全科医学，２００２，５（９）：６７３一６７５．［３］马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨［Ｊ］．中华现代医学与临床，２００６，５（５）：７４—７５．［４］姚崇华．常见慢性病社区综合防治管理手册－高血压管理分册［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００７，３：２５—２７．［５］冯汀祥．基于社区慢病现状分析及综合防治措施研究［Ｊ］．大家健康，２０１３，７（４）：２３－２４．［６］李士雪，曹艳民．政府在我国社区卫生服务建设中的角色定位［Ｊ］．实用全科医学，２００５，３（４）：２８３．