内科护理病例文书书写质量分析与对策

倪晓东陈清军

倪晓东陈清军（合肥市第二人民医院安徽合肥230011）

【摘要】目的提高内科护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法抽查神经内科2012年1至6月的78例在架病历护理文书，分析其中发现的书写问题并采取有针对性的措施。结果护理文书书写质量出现问题的主要原因是护理人员书写不规范,重视不足,法律意识薄弱。结论我们应增强法律意识，学习书写标准，提高护理文书书写质量，以符合卫生部《病历书写基本规范》的规定。

【关键词】体温单医嘱单护理记录单质量控制

护理文书包括体温单，医嘱单，护理记录单等。在新的《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权复印医嘱单，护理记录等相关资料。护理文件是住院病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律依据及举证依据[1]。由于护理人员专业知识，文化程度，文字表达能力等方面的差异，书写中难免出现偏差和疏漏。

1.资料和方法

根据《病例书写基本规范》明确规定，在2012年对我科的护理文件书写质量进行抽样检查，共抽出病历78份。逐一进行对照，找出体温单，医嘱单，护理记录单中存在的书写缺陷，进行缺陷统计和质量分析。探讨干预的对策和方法。

2.结果

体温单中存在的主要缺陷：BP体重大小便漏记8份，占10.2%。T，P绘制不及时或与原始记录不符6份，占7.6%。楣栏页数漏填3份，占3.8%。医嘱单中存在的主要缺陷：漏签字6份，占7.6%。医嘱漏执行1份，占1.2%。护理记录不及时2份，占2.5%。护理记录缺乏连贯性3份，占3.8%。书写不规范2份，占2.5%。量化内容不具体5份，占4.6%，护理记录没有根据医嘱要求书写内容2份，占2.5%。

3.缺陷原因分析

3.1体温单书写标准是：体温单眉栏项目填写齐全,TPR曲线绘制准确，及时，美观，与原始记录相符，各种时间填写规范。分析缺陷的原因可能为：

3.1.1护士在绘制TPR时注意力不集中，致绘制错误与原始记录不符，眉栏项目区域眉栏项目填写不全或不规范。字迹不清或涂改，漏项。连线不规范，页面不整齐。

3.1.2病人私自外出，造成TPR不能按时测量，当病人返回时又没有及时补测，而发生缺如。

3.1.3体温绘制区域日期填写不规范,如在当页中跨年或跨月,未按要求填写年，月；出入院时间填写不规范,如未按一字一格填写或竖破折号未占用两格等

3.1.4漏绘降温后的体温,如高热患者物理降温后的体温,未绘制在体温单上。未按要求绘制发热患者的体温,如体温超过38.5℃,要求每4h绘制1次。

3.1.5每天大便次数漏记或不规范,未按医嘱要求填写出入总量等。

3.2医嘱单书写执行标准是：执行医嘱准确，及时，认真核对后签字。分析缺陷原因可能为：

3.2.1在医嘱核对后，又重新修改医嘱，容易造成医嘱执行单，巡视单等未及时更改而发生问题。

3.2.2医嘱执行后未及时签名或代签名；涂改、胶粘、刀刮、字迹潦草。

3.2.3医生开好的临时医嘱，未在床头巡视卡上添加本组液体，易造成拔针后才发现一组液体漏执行。

3.2.4病人搬床后，输液瓶贴上的床号未及时更换造成液体输入给其他病人的错误，造成该病人漏输液体。或者更改后的床号过小、不清晰，也造成病人药液漏执行。

3.3护理记录单书写标准是：护理记录内容完整，及时，准确，客观，真实。体现病情的动态变化和连续性。分析缺陷的原因主要有：

3.3.1记录过于简单，无护理措施及结果或者患者有不适问题采取的护理措施及措施后的效果等均未及时在护理记录单上体现。护士应将观察所得用生动，具体，确切，真实的文字进行记录。使人看到记录犹如看到病人[2]。另外，护理人员专科知识缺乏，无专科特点，如脑出血患者无肢体肌力记录等。

3.3.2临时用药未记录或记录不规范或医嘱与记录不一致。特别是遇到重大抢救时，由于人手少抢救结束补记录时出现漏记录，记录与医生不符，也会在医疗纠纷中起争议。

3.3.3护理记录未能体现病情动态变化，未能随病情变化及时记录，记录缺少连续性和动态性。如：患者神志已由嗜睡转为清醒，而护理记录仍然是嗜睡。忽略疾病归转中有特征的指标[3]。

3.3.4危重患者护理记录单，记录内容不妥当，主要表现在主观判断，模糊用语。如：伤口渗液多，没有表述敷料被侵湿或折合几毫升。患者有胸闷，气促，心悸的表述，记录栏内无相应的呼吸，心率的记录。常在质量检查时纠正补写。

3.3.5法律观念淡漠，无自我保护意识。忽略护理文件书写的重要性，严肃性。

3.3.6量化内容不具体，表现为腹泻数次，未写明几次，腹胀尿少，未体现到毫升数。

4.对策

4.1提高护理人员对护理文书重要性的认识。医疗事故处理条例明确规定：患者有权复印T单，医嘱单，和护理记录单等。因此，护理人员必须认真学习和执行与职业有关的法律，法规和护理文件书写规范。同时以《病历书写基本规范(试行)》为依据，完善护理记录书写质量考评标准，主要包括记录真实、完整、及时、客观、规范，体现相应专科特点等项目。使用护理记录表格的形式书写护理记录，使护理记录尽可能客观、直观，减少间接护理时间[4，5]。

4.2根据护理病历书写规范的要求和原则，定期组织病历质量检查。规范一些专科护理记录，如脑出血患者肢体肌力描述等。

4.3有的护士书写不正规,字迹潦草随意涂改使别人不易辨认,所以要经常教育护士们,要不断加强工作责任心,树立严谨、踏实、细致的工作作风,增强护理文书质量控制意识。

4.4随着护理模式建设的日益完善，护理记录内容，种类应做相应的提出。本着同一时间，同一内容只要见于一处[6]的原则.避免重复记录，不断增加护理记录的有效信息，使其在医疗纠纷中能充分发挥举证作用。

5.小结

通过对护理病历进行检查，分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施,加强医护沟通,加强法律，法规的学习。通过学习，使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法利益的意义[7]。护理记录与记录操作的统一原则。尤其是抢救过程中应共同回顾在规定的时间内据实完成记录[8]。提高护理文件书写质量，减少护理记录缺陷，加强护理记录的书写规范。有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心,同时在实行“举证责任倒置”的今天,它更是一个重要的法律依据[9]

参考文献

[1]国务院.医疗事故处理条例（M）.北京：中国法制出版社，2002：3.

[2]叶永怡.浅谈精神科护理记录中试行书写的难点问题〔J〕黑龙江护理杂志.2000.6(5):6.

[3]邓润霞.240份护理文件书写中存在的问题及对策当代护士（学术版）.2006，03.

[4]王笠瑕.骨科护理记录单新格式探讨[J].现代医院，2008，8(3):11.

[5]李炯艳，颜佩琴，仇建叶，等.护理记录质量改进的方法探讨[J].护理实践与研究，2009，6(1):6667.

[6]杜益平阎成美程微.等对护理过程记录的理解与思考(J)实用护理杂志.2003.19(10):67.

[7]骆包明.强化护理文书的记录中的法律意识（J）.现代记录，2002，8（1）：66.

[8]吉林医学杂志2010年第23期.

[9]邹宝俭鲁林花屠美萍等.护理记录缺陷分析与对策（J）中国实用护理杂志.2006，11.