羊水栓塞的临床护理

陶秋菊

陶秋菊(黑龙江省哈尔滨市红十字中心医院150076）

羊水栓塞(AFE)是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病理改变的综合征。其发病急，病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一，发生在足月分娩者死亡率可高达70％～80％。也可发生在妊娠早、中期的流产、引产或钳刮术中，但情况较缓和，极少造成产妇死亡。

1病因

羊水栓塞是由羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)经子宫颈黏膜的静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血液循环引起。通常原因是宫缩过强或强直性子宫收缩，胎膜破裂，胎膜与宫颈壁分离或宫颈口扩张引起宫颈黏膜损伤，静脉血窦开放羊水进入母体血液循环；宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环；羊膜腔穿刺或钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦开放，成为羊水进入母体通道。

2临床表现

羊水栓塞病人发病突然，一般在破膜后，产程后期或分娩刚结束时，极少数病人可以发生在临产前、妊娠中期手术时或产后24小时以后，以及剖宫产术过程中。病人突然出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态。严重者发病急骤，可于数分钟内迅速死亡。不在短期内死亡者，可出现出血不止，甚至身体其他部位如皮肤、黏膜、胃肠道或肾出血，继之出现少尿、无尿等肾功能衰竭的表现。临床经过可分为急性休克期、出血期、急性肾功能衰竭期三个阶段。

3护理措施

3.1羊水栓塞的预防加强产前检查，如有前置胎盘、胎盘早剥等并发症时，应提高警惕，争取极早发现与诊断，及时抢救以减少栓塞的死亡率；严密观察产程进展，正确掌握催产素的使用方法，防止宫缩过强；严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩的间歇期，破口要小并注意控制羊水的流出速度；中期引产者，羊膜穿刺次数不应超过3次，针头要细，而且最好在B超监测下进行；钳刮时应先刺破胎膜，使羊水流净后再钳夹胎块。

3.2羊水栓塞病人的处理配合一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。

(1)纠正呼吸、循环衰竭:主要是纠正缺氧、解除肺动脉高压、防止心力衰竭。

1)吸氧:取半卧位，加压给氧，昏迷病人可行气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧，必要时采用人工呼吸。

2)解除肺动脉高压:使用解痉药物缓解肺动脉高压和缺氧。遵医嘱使用药物，如阿托品:心率慢时应用1mg每10～20分钟静脉推注，直至患者面色潮红，微循环改善；罂粟碱:与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。一般30～90mg加于5％～10％葡萄糖液中静脉滴注，能解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉。另外还可用氨茶碱、酚妥拉明等药物及时处理。

3)防止心力衰竭:为保护心肌和预防心力衰竭，脉搏快者，在积极扩张冠状动脉的同时，使用强心剂，如毛花苷C0.4mg加入50％葡萄糖液20ml中静脉推注，或加入输液小壶中滴注。

(2)抗过敏:及早使用大量抗过敏药物，如按医嘱立即静脉推注地塞米松20～40mg，以后依病情继续静脉滴注维持；也可用氢化可的松500mg静脉推注，以后静脉滴注500mg维持。

(3)抗休克:纠正休克可以在补充血容量的同时，考虑使用一些升压药和积极纠正酸中毒。如用低分子右旋糖酐补足血容量的同时，若血压仍不升，可用多巴胺20mg加于5％葡萄糖液250ml静脉滴注，从20滴，分开始，以后酎情调节滴速；同时结合使用5％碳酸氢钠250ml静脉滴注，早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。

(4)防治出血和继发性纤溶:DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应用肝素；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止大出血。

(5)防止肾功能衰竭:少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。

羊水栓塞患者在经过抢救度过急性休克或出血期后，常会发生肾损害。如休克期后血压已经回升，循环血容量已补足后，仍出现少尿，可以考虑使用利尿剂，如速尿、甘露醇等，若尿量仍不增加，应及早按照肾功能衰竭处理，积极抢救病人生命。

3.3产科处理原则上应先改善产妇呼吸、循环功能，纠正凝血功能障碍，待病情稳定后立即结束分娩。临产者监测产程进展、宫缩强度与胎儿情况。在第一产程发病者应立即考虑行剖宫产结束分娩以去除病因；在第二产程发病者可根据情况经阴道助产结束分娩；并密切观察出血量、血凝情况，如子宫出血不止，应及时报告医生做好子宫切除术的术前准备。中期妊娠钳刮术中或于羊膜腔穿刺时发生者应立即终止手术，进行抢救。发生羊水栓塞时如正在滴注催产素应立即停止。同时严密监测患者的生命体征变化，记录出入量。

3.4提供心理支持如病人神志清醒，应给予鼓励，使其增强信心并相信自己的病情会得到控制。对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰，适当的时候允许家属陪伴病人，向家属介绍患者病情的严重性，以取得配合。待患者病情稳定后共同制定康复计划，针对其具体情况提供健康教育与出院指导。

参考文献

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