高颈段脊髓髓内肿瘤36例的显微手术治疗

王斌1钱军1王丽1钱耀文2（通讯作者）周勤仁1

王斌1钱军1王丽1钱耀文2（通讯作者）周勤仁1

（1张掖市人民医院甘肃张掖734000；2甘肃省人民医院甘肃兰州730000）

【中图分类号】R739.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0113-02

【摘要】目的探讨显微手术治疗高颈段脊髓髓内肿瘤临床效果。方法显微手术切除高颈段髓内肿瘤。结果本组全切除肿瘤30例，次全切除肿瘤6例，无死亡病例。结论高颈段髓内肿瘤应该尽早手术治疗。

【关键词】脊髓髓内肿瘤手术

我科自2006年9月～2011年9月,应用显微手术治疗高颈段脊髓髓内肿瘤36例,获得较好的临床效果,现报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料本组36例中男19例，女17例，年龄20-62岁，平均41.9岁。症状出现至手术的时间1月-3年，平均6.5个月。患者的临床表现有肢体麻木、感觉异常、肢体无力、颈肩部疼痛、呼吸费力、吞咽困难、大小便困难等。

1.2影像学检查本组患者术前MRI检查示肿瘤位于颈1-颈4节段范围的脊髓髓内，表现为颈髓肿胀，髓内见等或稍长T1、稍长或长T2异常信号，增强扫描21例明显强化、15例不均匀强化，18例病变的远近端见脊髓空洞形成，15例病变内见囊变。

1.3手术方法患者俯卧位，头略前屈，头架固定，气管插管全麻或2%利多卡因20ml和布比卡因5ml并加入40ml0.9%氯化钠溶液配制液局部浸润性麻醉，行颈后正中直切口，切口上、下端应可充分暴露肿瘤上、下极。常规咬除相应节段的颈椎棘突与椎板，椎板切除范围以保留两侧小关节突为准，部分患者同时咬除枕骨大孔后缘。纵向剪开硬脊膜，显微镜下于脊髓后正中沟处纵行切开脊髓背侧，注意避免损伤后正中静脉。显露肿瘤后，显微镜下仔细寻找肿瘤和正常脊髓组织的边界，良性肿瘤与脊髓有明确的界限，沿此分界严格分离肿瘤，整块全切除肿瘤；对界限不清的髓内肿瘤，切除范围以不损伤正常脊髓的前提下，分块尽量切除肿瘤。术毕严密缝合硬脊膜，8例患者术中同时采用了钛合金板枕颈固定的方式固定脊柱。

1.4术后处理术后予甲基强的松龙每日30mg/kg，冲击治疗3d，以减轻脊髓水肿等炎症反应，3d后逐渐减量停用，并应用奥美拉唑预防应激性溃疡的发生，同时给予适量脱水治疗。所有患者术后均佩戴颈托3个月。

1.5疗效评价采用McCormick临床神经功能分级法，于术前、术后1周、术后3月分别对患者进行评估。I级：轻度局灶损害，轻微痉挛，步态正常。II级：感觉运动障碍，轻中度步态异常，可独立行走，生活质量受损。III级：较严重神经功能障碍，行走需扶助，生活基本无法自理。IV级：严重神经功能障碍，借助轮椅或拐杖生活，双上肢丧失功能。本组患者术前神经功能I级6例，II级24例，III级6例。

2结果

本组全切除肿瘤30例，次全切除肿瘤6例，无死亡病例。病理证实室管膜瘤24例，星形细胞瘤12例。术后1周McCormick临床神经功能分级，除6例患者出现肢体瘫痪、感觉障碍加重外，30例患者保持术前水平。1周后多数患者神经功能逐步改善，术后3月McCormick临床神经功能分级，I级24例，II级12例。所有患者术后1周复查MRI确实肿瘤切除程度。27例患者术后获定期随访1-3年，24例全切除肿瘤者未见肿瘤复发，最长者已4年，1例为间变型星形细胞瘤行次全切除者，10个月后复发。

3讨论

脊髓髓内肿瘤（IMSCTs）在神经外科并不常见，大多数学者主张积极手术切除髓内肿瘤[1，2]。选择手术时机积极手术并注意手术技巧是疗效的关键。通过以上36例手术,体会如下:

3.1高颈段脊髓髓内肿瘤的手术时机选择高颈段脊髓髓内肿瘤一经确诊，应及早行显微手术切除肿瘤，解除脊髓压迫，尽可能恢复脊髓功能，早期手术更易做到完整切除肿瘤，防止复发，只要术中注意显微手术技巧，术后颈髓功能障碍并不会加重或永久性加重。

3.2高颈段脊髓髓内肿瘤的手术麻醉的选择局部浸润性麻醉时应用2%利多卡因20ml和布比卡因5ml并加入40ml0.9%氯化钠溶液配制而成,首先在皮下注射,进入皮内后,在相应的棘突两旁给予3-4椎板各注射2ml,并使其浸润4-5分钟,可以得到较好的麻醉效果。作者认为,椎管内髓外神经性肿瘤的手术治疗局部浸润麻醉有以下优点:

(1)局部麻醉患者始终处于清醒状态,在椎管后方操作时,当操作手法过重,患者可有压迫疼痛及下肢麻木感觉,可以避免损伤脊髓的情况发生。

(2)局部麻醉药物可以在软组织内缓慢吸收,其毒、副作用相对减少。

(3)经济,对于多数患者易于接受。

(4)术后护理方便。

3.3高颈段脊髓髓内肿瘤的手术部位的定位本组病例均以术前MRI所指示的相应部位,用颈7的最长棘突自下而上进行标记部位。但应考虑的是椎板及棘突比其相应的椎间隙低一个节段,故在皮肤上找相应的棘突间隙应比MRI报道高一个棘突间隙,进入椎板部位时,仍应切除下一个棘突及椎板,则进入椎管后就是相应肿瘤所在位置。本组36例未见有术中定位错误情况发生。

总之，脊髓髓内肿瘤需要尽早进行手术治疗。熟练的显微手术技术加上有意识地保护脊髓是髓内肿瘤手术取得成功的关键。

参考文献

[1]王忠诚,张俊庭,杨少华,等.脊髓髓内肿瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志,1997,13(3):128-134.

[2]杨树源，杨新宇，洪国良.外科手术治疗174例脊髓髓内肿瘤[J].内蒙古民族大学学报,2009,15(5):105-109.