小儿麻醉技术应用相关问题及进展戚凯凯

戚凯凯

泰山医学院附属医院

小儿麻醉最基本的概念是：睡眠+止痛。小儿年龄范围可定义为0～12岁，这段年龄在解剖、生理指标、药理方面与成人差别很大。因此在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到6个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理；从7个月～4岁，把小儿各器官系统的生理功能看作为半成熟进行麻醉处理；从5～12岁，生理功能基本成熟，但应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。

一、术前访视与禁食

必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史。了解有无麻醉史、药物和其他过敏史，及近几天有无鼻塞、流涕、咳嗽等病史；认真进行体格检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹等。详细查阅实验室检查资料，如血常规、出凝血时间、心电图及相关X线片等。

手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。

告知家长术前禁食时间及重要性，禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。通常禁食4～8h。

6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h还可进糖水或果汁(清液)。6～36个月小儿麻醉前6h，36个月以上的小儿，麻醉前8h停止进牛奶或食物，麻醉前3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。

最近的研究提示，术前2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前2h应予清液，然后禁食。

术前访视还有一项非常重要的事情要做，就是正确宣传和解释：小儿用麻醉药对智力影响的问题。有些家长担心，孩子用了麻醉药会变笨、变傻，影响学习和发育。麻醉药不管是局麻药还是全麻药，都是作用于神经干、丛或中枢神经而发挥麻醉作用，这种作用有一定时限性且为可逆的，不会造成神经后遗作用。但作为一种药物也不是没有副作用，这需要医师认真选择适应证，掌握好药物剂量，做到扬长避短，安全使用。

小儿在麻醉清醒过程中有精神恍惚、嗜睡现象，但呼之能应则是正常现象，待药物在体内完全代谢清除后，一切将恢复正常。

二、术前用药

围术期的充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月～5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药的变革趋势是尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲，充分镇静和诱导平顺的目的。

美国麻省总医院推荐以下镇静药：

①直肠内美索比，25～30mgkg-1，以注射用水溶为10%溶液，直肠内注射，10～15min后产生峰效应，20min后无效，可再予相同剂量，患儿在镇静前可能出现兴奋或躁动；

②口服咪唑仑0.5～1mgkg-1，溶于糖浆，常在20min内起效，但起效时间难以预测，患儿常保持清醒但很安静，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆；

③地西泮0.1～0.5mgkg-1口服，约在20min内产生镇静作用；

④芬太尼舌下含服10μgkg-1，由于其呼吸抑制作用，给药后常规监测脉搏血氧饱和度。

三、麻醉方法

1、全身麻醉

小儿长时间大手术气管内全身麻醉仍是首选。由于PETCO2监测的普遍采用，紧闭法麻醉在小儿的应用日益增加。潮气量的设置先按7～10mlkg-1，呼吸次数参照小儿正常呼吸频率(6岁以下15～30次/分钟)，气道峰压≤2.0kPa(20cmH2O)，将PETCO2调整至4.66～5.33kPa(5～40mmHg)，PETCO2高于或低于预期范围，表明通气不足或过度，则应增加或减少每分钟通气量(Vmin=VTXf)。

2、区域麻醉

随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。将40个行腹股沟斜疝修补术的新生儿随机分为两组，一组为全身麻醉，另一组全身麻醉复合骶管阻滞，结果发现全麻复合骶管阻滞组的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平明显低于前者。在局麻药的应用中，高于0.25%的布比卡因并不能增强止痛效果，布比卡因剂量达3.5mlkg-1时婴儿和儿童的血浆浓度低于成人中毒范围。但发现在连续硬膜外麻醉中，按0.5m1kg-1的量将0.25%布比卡因注入硬膜外腔，新生儿血浆的游离布比卡因浓度高于年长儿，认为新生儿所需的布比卡因浓度应该低于0.25%，以减少其毒性，并在麻醉期间需严密观察。

四、早产患儿的术后呼吸暂停

全麻药和镇静催眠药均可降低呼吸驱动力，导致婴儿在孕龄56周之内发生中枢性呼吸窘迫。随着医疗水平的提高，早产儿的胎龄已显得不那么重要，过去只有在第三级医疗救治机构才能接受的早产儿，现在已出现在社区医院。既往早产的患儿发生呼吸系统并发症的几率较高，这些并发症包括贫血、支气管肺发育不良和术后呼吸窘迫。全麻后的呼吸暂停犹应注意，因为现在相当多的病例是在门诊出现。发生于麻醉后监测治疗室(postanesthesiaintensivecareunit，PACU)内术后呼吸窘迫的确切数字并不清楚，估计在0～32%，之所以出现这样大的差异是由于对于"呼吸暂停"缺乏一个统一的定义。有人将呼吸窘迫定义为鼻孔内没有湍气流，其它研究则将其定义为30s内没有呼吸。

产后患儿不发生呼吸暂停的范围为孕龄48～60周。对于术后呼吸暂停高危患儿，必须在麻醉后收入院内观察24h，期间监测心肺功能。目前一些麻醉学者更倾向于孕龄48周或52周作为安全界限。何时、如何实施半择期手术，如腹股沟疝修补术，对早产儿仍是个有争议的问题。尽管腹股沟疝修补术被认为是一个择期手术，但仍有嵌顿危险，不可能将其作为真正的择期手术来对待。研究认为，对此类早产儿实施腰麻可有效降低患儿术后呼吸暂停的发生率与减少机械通气的时间。对于真正的择期手术，最好延期至孕龄52周以后，但仍存有争议。

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