不典型肝脓肿的MSCT诊断价值

朱广军单征珊

（江苏省响水县人民医院）

摘要：目的探讨不典型肝脓肿的MSCT影像特征与鉴别诊断，提高诊断准确性。方法回顾性分析经临床、穿刺、病理证实的肝脓肿病例的临床及影像资料。结果病灶CT平扫均表现为不均匀低密度，病灶边界不清；增强扫描后可见“靶征”、“成簇征”、“花瓣征”、“肿块缩小征”、“持续强化征”、以及病灶周围一过性高灌注等。结论不典型肝脓肿MSCT动态增强有一定特征性，结合临床可以提高其诊断准确率，可作为不典型肝脓肿的首选检查方法。

关键词：不典型肝脓肿；MSCT

肝脓肿是在化脓性细菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症，可分为细菌性及阿米巴性，细菌性肝脓肿多见，是临床较为常见疾病，50-70岁男性好发，多以发热、肝区疼痛、腹胀、纳差、恶心、呕吐等症状就诊。典型肝脓肿影像诊断不难，可能由于滥用抗生素、免疫力低下、个体差异等原因一些肝脓肿的影像学表现出现多样化，使得该病的诊断具有一定的困难。典型肝脓肿CT表现为肝内单发或多发类圆形占位，呈低密度改变，中心可见液化坏死区，其CT值略高于水，少数病灶内可见气体，增强后可见不同程度的环形强化，即“靶征”。部分学者习惯上将CT表现具有中央均匀液化坏死区、边缘强化呈双靶样、病灶内有积气等特征的病例称“典型肝脓肿”，其他归为“不典型肝脓肿”[1]。不典型肝脓肿即是肝脓肿早期时炎性组织未液化或小部分液化，密度近似于软组织，此时与肿瘤等不易鉴别。

1资料与方法

1.1一般资料

在2012年2月至2016年12月期间，本人收集经抗炎治疗病灶明显缩小、消失和经过穿刺引流的不典型肝脓肿患者13例。年龄45-76岁，平均年龄58.3岁。本组13例中，男9例，女4例，临床症状主要有右上腹及肝区疼痛9例；肝区不适但无明显疼痛感2例。1例患者有午后低热，余所有患者均无畏寒、发热病史，1例有胆囊手术史，1例有胆总管结石史，3例患者有糖尿病史。实验室检查其中6例血白细胞计数增高，余均正常，肝功能异常2例。

1.2方法

采用GEOptimaCT66064排螺旋CT，检查前患者禁食禁水8-12h，扫描前饮温水500ml，仰卧位作常规上腹部平扫、增强检查。增强扫描对比剂采用碘海醇（300mgI/ml），注射速率为3-3.5ml/s。动脉期延迟25s，门静脉期延迟65s，平衡期延迟3~4min进行扫描。

2结果

13例不典型肝脓肿均为单发病灶，病灶位于左外叶上段3例，左内叶1例，右前叶上段4例，右后叶上段2例，右后叶下段3例；病灶大小不一，4-11cm不等。病灶CT平扫均表现为不均匀低密度，类圆形5例，不规则片状8例，病灶边界不清。类圆形病灶表现为肝左右叶的类圆形稍低密度灶，中心无明显液化坏死区，边缘模糊。增强扫描后“靶征”不明显，可见动脉期边缘轻度强化，门脉期病灶边缘呈近似等密度，病灶似见缩小，其中2例病灶动脉期于病灶周围肝实质可见条状及大片状一过性高灌注。不规则片状病灶可见肝左右叶密度欠均匀片状病灶或者多个大小不一的稍低密度区融合成大片分叶状病灶，增强扫描见部分边缘及间隔明显强化，其中3例病灶亦于动脉期见病灶周围肝实质内条片状一过性高灌注。13例中可见5例出现“花瓣征”及“成簇征”改变，8例可见“肿块缩小征”，4例表现有“持续强化征”。13例患者均未见并发膈下脓肿、脾脓肿、脓胸等，1例合并肝硬化患者可见少许腹水。

3讨论

3.1不典型肝脓肿的MSCT特点

不典型肝脓肿CT平扫表现为肝内圆形或类圆形、不规则片状稍低密度病灶，密度多不均匀，可有分隔，边界大部分不清楚，无明显特征性。动态增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化或无明显强化，但病变边缘显示更加清晰。动脉期病灶周围出现一过性肝灌注异常具有一定的特征性，动脉期病灶周边正常肝实质内高密度灶，可以呈条状、大片状，呈叶、段或亚段分布，亦可见跨段分布，门脉期大部分迅速消退或呈稍高密度，但这并不是肝脓肿的特有征像。国内有学者研究统计此征象的出现率可高达75%[2]，本组不典型肝脓肿病灶周围一过性肝灌注异常出现率低于此（5/13），可能与所收集病例数较少有关。门静脉期病灶强化方式多样，可见环形带不同程度强化，病灶中心可见“成簇征”，提示多个小脓肿聚合成单一大脓腔趋势，表现为小脓腔无强化，脓肿边缘和小脓腔之间的正常肝组织及蜂窝组织炎的纤维组织间隔强化；如果小脓腔继续进展扩大、融合，形成蜂窝状改变；也有见多个脓腔沿脓肿边缘环形排列，形成“花瓣征”。本组5例可见所谓“成簇征”改变。门脉期或延时后病灶边缘部分强化与正常肝组织密度接近呈等密度，较平扫时比较病灶缩小，即所谓的“肿块缩小征”，在不典型肝脓肿中亦是一相对常见征象。肝脓肿边缘及残存的间隔常表现为持续强化，强化持续时间长达3-5min，称“持续强化征”，早期脓肿壁以及脓肿间隔的炎性纤维肉芽组织发生强化，实质期表现为等密度，这可能是由于在纤维组织中造影剂渗入和渗出均较缓慢，导致强化时间延长[3]。

3.2不典型肝脓肿的鉴别诊断

不典型肝脓肿由于其强化方式的不典型需要与肝内胆管细胞癌、肝细胞癌、肝脏转移瘤、海绵状血管瘤等鉴别。1）肝内胆管细胞癌亦可出现病灶边缘环状强化，与肝脓肿的环状强化非常相似，但是其强化环常不完整居多[4]。肝内胆管细胞癌常表现为向心性延迟强化，一过性肝灌注异常亦不少见，但是胆管细胞癌的分隔状强化较少，且其分隔较宽大，而脓肿的分隔为纤维肉芽组织，相对较窄[5]。这些均有助于与不典型肝脓肿相鉴别，而且临床上常可见其引起胆管阻塞出现黄疸，引起周围胆管扩张，CA199常为阳性。2）当肝细胞癌坏死明显、残留分隔强化时，与肝脓肿分隔强化相似，但是肝癌强化方式表现为“快进快出”，此外假包膜形成，门静脉内有无癌栓形成也是辅助肝癌诊断的重要间接依据。血清甲种胎盘球蛋白升高、肝炎肝硬化病史也是重要的参考因素。3）人体任何部位的恶性肿瘤均可以经门静脉、肝动脉、淋巴途径或直接侵犯肝脏而发生肝脏转移瘤，部分转移瘤中心发生坏死，鉴别时肝脏转移瘤往往有原发恶性肿瘤病史，而且一般无全身感染症状。转移瘤于动脉期亦会出现一过性肝灌注异常，有学者[6]研究认为肝脓肿发生一过性肝灌注异常的概率明显高于肝转移瘤，对肝脓肿与肝转移瘤的鉴别诊断有一定帮助。4）海绵状血管瘤CT增强表现具有特征性，表现为“快进慢出”，一般较易鉴别，有些海绵状血管瘤强化方式不典型或增强扫描时机不当，可导致误诊。

4结论

综上所述，不典型肝脓肿的CT表现复杂多样，CT平扫表现没有特异性，动态增强扫描有一定的特点，对于CT增强征象要仔细分析，当一过性肝灌注异常、“成簇征”、“肿块缩小征”、“持续强化征”等均出现时高度提示肝脓肿诊断。如能综合分析并密切结合临床病史，实验室检查，或积极抗炎治疗后短期内随访复查，绝大多数不典型肝脓肿均可明确诊断。

参考文献

[1]尚兴川，王家平，孙锋.肝脓肿CT分析[J].实用放射学杂志.2001，17：775-777.

[2]张永生，王建军，杨培金，等.一过性肝实质强化对肝脓肿和转移瘤的鉴别诊断价值[J].实用放射学杂志，2006，22：294-296.

[3]苏丹柯，谢东，梁漱溟.不典型肝脓肿的CT诊断（10例分析）[J].临床放射学杂志，1998，17：342.

[4]王红琴，杨光钊.囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿CT征象及鉴别诊断[J].放射学实践，2013，28（4）：424-427.

[5]邹建华，郑巧.不典型肝脓肿误诊为胆管细胞癌的CT动态增强表现及病理[J].CT理论与应用研究，2012，21（2）：341-345.

[6]丁锋，徐文奎，沙钧平，等.一过性肝灌注异常对肝脓肿与肝转移瘤的鉴别诊断价值[J].医学影像学杂志，2015，25（3）：474-477.