非酒精性脂肪性肝病的临床分析唐桂凤

唐桂凤

黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院165000

【摘要】非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）又称为非酒精性脂肪肝（non-alcoholicfattyliver），是一类与酒精性肝病类似，但无过量饮酒史，发生了肝组织学改变的临床病理综合征。本文旨在探讨非酒精性脂肪性肝病的病理学改变、临床表现、相关检查（包括实验室检查、放射、影像学检查），以供临床参考。

【关键词】非酒精性脂肪性肝病；病理学改变；临床表现；检查

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）又称为非酒精性脂肪肝（non-alcoholicfattyliver），是一类与酒精性肝病类似，但无过量饮酒史，发生了肝组织学改变的临床病理综合征。它包括非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、（非酒精性）单纯性脂肪肝及（非酒精性）脂肪性肝硬化三种主要类型，其中非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪性肝病进展的重要中间阶段[1]。

1病理学改变

NAFLD的肝组织学改变与酒精性肝病相类似，主要分为3个病理阶段，即单纯性脂肪肝、NASH和脂肪性肝硬化。肝细胞脂肪变常弥漫累及整个肝脏，根据其在肝脏的累及范围将脂肪肝分为轻度、中度、重度3种类型，肝小叶内仅少数肝细胞内有脂滴存在，但不够脂肪肝诊断标准者仅称为肝细胞脂肪变。脂肪肝的病理类型与其病理阶段之间并无必然联系。

单纯性脂肪肝组织学改变以肝细胞脂肪变性为主，而不伴有肝细胞变性坏死、炎症及纤维化等。肝组织石蜡切片苏木素伊红染色显示：肝小叶内30％以上的肝细胞内出现单个直径大于25μm的脂滴，细胞核被挤压而移位[2]。局灶性肝细胞脂肪变，又称局灶性脂肪肝（focalfattyliver）和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛相对少见。NASH指在肝细胞大泡性脂肪变或以大泡性脂肪变为主的混合性脂肪变的基础上，出现肝小叶内或门管区中性粒细胞及淋巴细胞等浸润，以及包括气球样变在内的不同程度的肝细胞变性、坏死，可伴有或无Mallory小体、嗜酸性小体、糖原核，以及肝腺泡3区窦周纤维化和静脉周围纤维化。Mallory小体和活动性炎症为NASH病情严重的标志[3]。脂肪性肝硬化为继发于脂肪性肝炎和肝纤维化的肝小叶结构改建、假小叶和再生结节形成。在肝硬化发生后，肝细胞脂肪变和炎症、坏死有时可完全消退，提示NASH为隐原性肝硬化的原因之一。

2临床表现

NAFLD好发于中老年人，儿童亦可累及，男女性别之比各家报道不一。临床起病比较隐匿，症状轻微且无特异性。肝脏肿大为NAFLD的常见体征，其发生率在NASH病例中可高达75％以上，一般为轻至中度肝脏肿大、表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。

NASH病例常并存肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、痛风以及动脉粥样硬化性心脑血管疾病等，而肥胖（特别是内脏性肥胖）、糖尿病和高脂血症时也容易并发NASH，后者如见于中年以上女性则较易发生肝硬化。与大多数NASH病例不同，药物等原因所致的NASH有时临床表现明显，可迅速发生肝功能衰竭，甚至死于多脏器功能衰竭。

3相关检查

3.1实验室检查

常规肝功能检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差，仅20％～30％经肝活检证实的脂肪肝有1项或多项肝功能生化指标异常[4]。并且，至今尚无一种定性或定量诊断脂肪性肝疾病的实验室检查指标。但是血液实验室检测对于判断脂肪肝的病因、可能的病理阶段及其预后有一定参考价值。

NAFLD患者可有血清氨基转移酶、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyhransferase，γ-GT）、总胆汁酸、透明质酸等肝功能指标改变，如果肝功能损害持续存在或明显异常则往往提示并发NASH。血清氨基转移酶升高幅度一般不超过正常值上限的2～4倍，AST／ALT比值常小于1，但重度NASH或已发生肝硬化者例外。血清胆碱酯酶和卵磷脂胆固醇酰基转移酶活力在营养过剩性NAFLD时常升高，并可能与其肝内脂肪浸润程度相关，而其他原因性脂肪肝多无明显改变，病毒性肝炎和肝硬化时则下降，相比之下有一定鉴别诊断价值。血浆脂质（主要为TG）、葡萄糖、尿酸水平升高和胰岛素抵抗现象等常常提示营养过度和热量过剩，而不伴黄疸或血清氨基转移酶水平升高的低血浆蛋白（包括白蛋白、转铁蛋白）则表明存在蛋白质能量缺乏性营养不良。血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间以及吲哚菁绿廓清率一般无明显变化，否则需警惕重症脂肪性肝炎的发生，但糖尿病性脂肪肝有时可因糖尿病肾病出现低白蛋白血症[5]。血清纤维化指标的检查有助于反映脂肪肝是否已并发肝纤维化和肝硬化。此外，25％～50％的NASH病例血液生化检查提示存在铁过剩，包括血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度升高，但其肝组织铁指数小于1.9，故可排除遗传性血色病[6]。

3.2放射、影像学检查

肝脏实时超声、CT等放射、影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和肝内弥漫性或局灶性辉度、密度改变，可大致判断肝内脂肪浸润的有无及其在肝内的分布类型，并可用于评价药物防治脂肪肝的效果。但影像学检查对肝内脂肪浸润程度的判断仍不够精确，并且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差，只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门静脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。

弥漫性脂肪肝在B超图像上有其独特表现，常规B超可检出肝脂肪含量达30％以上的脂肪肝，肝脂肪含量达50％以上的脂肪肝，超声诊断的敏感性可达90％[7]。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的患者，在行胆囊切除的同时取肝活检，89.9％有不同程度的肝脂肪变性[8]。因此，目前B超已作为拟诊脂肪肝的首选方法。CT腹部平扫对脂肪肝的诊断有很高的敏感性，局灶性脂肪肝有其特征性CT表现，通常为非球状病灶，无占位效应，以及局部肝脏CT值下降接近水的密度，在随访中有时可见病灶形态改变或消失。当其与肝脏占位性病变难以鉴别时，可联合磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）及肝动脉数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）等检查证实。

4小结

NASH最早于1980年由Ludwig描述，当时认为它是一种好发于滴酒不沾的肥胖、糖尿病女性群体的良性肝病。事实上，NASH亦可发生于每周饮用乙醇量小于210g的体型消瘦、无糖尿病和血脂正常的男性，并可诱发进展性肝纤维化、亚急性肝功能衰竭和失代偿期肝硬化[9]。当前NASH已成为仅次于慢性病毒性肝炎、酒精性肝病的重要肝硬化前期病变之一，并为健康体检人群血清氨基转移酶异常的常见病因，NASH的有效防治可望阻止慢性肝病进展，减少肝硬化和肝病相关残疾和死亡的发生。

参考文献：

[1]李生鹏，王全楚.非酒精性脂肪性肝病的流行病学进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2017，（10）：1085-1087.

[2]盛鹏.探讨非酒精性脂肪性肝病对动脉粥样硬化产生的影响[J].医学信息，2015，（9）：312-313.

[3]呼敬雷，程龙，王全楚.儿童非酒精性脂肪性肝病的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2017，（10）：1094-1096.

[4]李晓梅，戴光荣，乔丽娜，张锦.非酒精性脂肪性肝病的无创诊断[J].疑难病杂志，2014，（9）：983-987.

[5]刘丽，欧阳文献，李双杰.儿童非酒精性脂肪性肝病研究进展[J].中华实用儿科临床杂志，2013，（20）：1585-1588.

[6]王东旭，林连捷，林艳，杨俊，秦芳芳，张喆，郑长青.体质量指数及血脂与非酒精性脂肪性肝病的关系[J].中华实用诊断与治疗杂志，2018，（1）：61-63.

[7]张颖，高庆伟，王淑兰.非酒精性脂肪性肝病病因分析[J].中国现代药物应用，2012，（2）：34-35.

[8]甄月巧.血尿酸水平与非酒精性脂肪性肝病的相关性分析[J].中国糖尿病杂志，2014，（3）：246-248.

[9]焦阳，汪娥，陆炎，李小英.非酒精性脂肪性肝病的发病机制[J].诊断学理论与实践，2014，（2）：111-115.