关于瘿病辨证论治之我见

高维昊

高维昊（辽阳县中医医院辽宁辽阳111200）

吾从事内分泌专科工作十余年，诊治瘿病300余例。确有些经验和心得愿与同道共飨之。

1首当辩病

瘿病是以颈前结喉两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病，涵盖现代医学中的单纯性甲状腺肿，毒性弥漫性甲状腺肿，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，甲状腺肿瘤，甲状腺腺癌等疾病。瘿病症候上虽与痰郁瘀结相关，局部症状相似。但各病之间病因不尽相同，全身症状，微观症状，病情的轻重，疾病的转归等都有很大的差异，如此显得辨病尤为重要，辨病实有纲举目张之作用。

单纯性甲状腺肿有地方性和散发性两种，然在流行区亦非就是水土失宜，而非流行地区也不一定就不缺碘。结节非传统的望诊触诊就可明确，橋本氏病的甲状腺无痛性肿大并非就是与亚甲炎疼痛肿大鉴别的最有利依据，二者有特异性免疫与非特异性之分别。且其单结节型也不易与结甲相辨识。瘿病伴甲亢、甲减亦不能仅以症状而定，且病情实属复杂寒热虚实难辨。吾辈之中医必须紧跟时代的步伐遵循循证医学之理念。充分运用现代诊疗技术诸如生化影像等。拓展望切诊法，注重微观辨证、创新辨论治体系，扬我“替代医学”之底蕴。

2重视辩证

辨证施治与整体观是中医学的基本特点，瘿病虽以局部症状为主要特征，但也不应勿视整体辨证和微观辨证。基于十余年来的辨证施治体会，本人认为瘿病辨证应以脏腑辨证为基础，病因辨证为重点，结合八纲辨证寻求微观辨证。甲功正常应以痰郁瘀结论治。甲减应视为虚证寒症，甲亢应视为实证热证。毒甲着重于毒火风痰，橋本氏病总以虚证寒症为主，且虚实挟杂，应针对西医学自身免疫性疾病的特点以“阴火”论治。而当甲减之象显露又当以虚劳而论。亚甲炎为外邪痰毒为患，当以表里寒热论治勿忘解毒。

结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤属祖国医学的肉瘿，常可伴轻中度甲亢，亦可发生恶变。海藻玉壶汤不失为首选方剂。

毒性弥漫性甲状腺肿，甲亢症状突出，治疗当以平亢为急，急者治其标也。清除代谢毒物为首务。中西药并用为最佳临床路径，应结合微观辨证，重视整体辩论，应针对痰毒风火的基本病因。挫拟消瘿化毒汤临床习用之。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种起病和发展较慢的甲状腺自身免疫性疾病。是甲状腺炎最常见的一种。吾在临床中首遵东垣“气火失调”说，又遵朱丹溪“湿热相火为病甚多”的观点。治疗中谨遵景岳的阴阳论和命门学说。

临床中吾以“湿热相火为病甚多”的理论看待橋本氏病自身免疫的发病机制，以“气火失调”理论分析橋本氏的病机演变，相火妄动则病现甲亢也“壮火食气，壮火散气”终究走向甲减也。欲制其相火妄动，必滋补元气，补充元气又须求治于命门。临床中要对橋本氏病初期伴甲亢的患者均施以左归饮。并遵循其原方加减，如血虚者加当归，肺热而烦者加麦冬，阴虚不宁者加女贞子，脾热易饥者及多汗伤阴者加芍药，心热多躁者多元参，津枯热渴者加天花粉。析方得知其方治该病之理，一有辨证施治之理论依据，又有辩病施治之真谛也。西医治本病，糖皮质激素也。甘草具有糖皮质激素样作用亦为医界所共识，制方之人亦言其妙在此味。另一妙处则在茯苓配山药能渗脾湿以泄有余也。这正合橋本氏病湿热相火为病甚多的基本观点。本病后期半数以上出现甲减又当以右归饮治也。此益火之剂也，如气虚血脱或厥或昏或短气者可加人参，如火衰不能生土厌食呕恶可加炮姜，血凝血少者加当归。右归饮根据阴中求阳精中生气之法除，益火壮阳之外，仍以熟地大补真阴，使阳得阴助生化无穷矣。橋本氏病不伴甲亢或不伴甲减症以湿痰淤结为辨证重点。愚临证时常以自拟消瘿散治疗，处方如下：炙甘草、海藻、茯苓、连翘、炙半夏、苦参、浙贝、莪术、鳖甲、白芥子。因该病治疗时间较长，可以制成丸散服之，据实践观察散剂效果优于汤剂。

3施治体会

3.1与时俱进地建立瘿病的中医临床路径

因为瘿病涵盖西医多种甲状腺疾病，其诊断治疗方法、疗程、效果、结局都有着很大的区别。应当以循证医学检查手段为依据提升辨病水平。其次是治疗方案必须正确规范，时下甲状腺病，基层医院太多归属于外科，动辄手术，手术并发证和复发率的高发现象为中医“替代医学”作用的发挥提供了平台，实践表明，即便是甲状腺瘤如辨证准确也完全可以中药治疗且疗效大都理想。橋本氏病亚甲炎、结甲只要坚持辨病与辨证相结合。中医治疗效果都很好。如遇重症急症中医亦可参与治疗，中西结合或补充治疗也确为上策。

3.2恰当得甘草与海藻的配伍应用

海藻与甘草为配伍禁忌，但海藻玉壶汤和吾之处方皆甘草与海藻同用均未发生毒副作用。近几年来受皮质激素治某些瘿病的启发临床习惯用甘草、海藻治疗多种甲状腺疾病，并据病情调整甘草海藻的配伍比例，如之结甲、腺瘤中的海藻玉壶汤中海藻与甘草用量为1:1，瘿并甲亢方中海藻与甘草的用量为2:1，橋本氏病的治疗方中海藻与甘草的用量为1:2，而甲亚炎治疗方中海藻与甘草的用量为1：3，对于海藻不能因为含碘在瘿伴甲亢的处方中弃之。

3.3灵活的内外并治，中西结合，针药并用

瘿病以局部症状为特征，治疗中如能配合外治如贴敷膏药为药，扬其活血软坚的功用，临床效果大于1加1。在瘿伴甲亢甲减的治疗中必须坚持中西药并用之原则，易于被患者所接受，对结块坚硬的瘿病应同时施以针灸疗法，但手法应娴熟，严格适应症，防止甲状腺出血。