双胎妊娠的分娩方式与妊娠结局的临床研究

夏彩凤杨庆鑫张宇齐洪伟梁开芳

大庆市人民医院黑龙江大庆163311

【摘要】目的：探讨双胎妊娠不同分娩方式及临床结局关系。方法：回顾性分析2018年1-12月本院收治的双胎妊娠孕妇459例的临床资料，比较不同分娩方式下孕妇的一般资料、妊娠并发症和妊娠结局。结果：双胎妊娠选择剖宫产比率明显高于阴道分娩，臀/头位剖宫产比率最高；阴道分娩组孕妇的年龄、孕周及初产妇例数均显著低于剖宫产组（P<0.05）；孕妇伴发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、胎膜早破及胎盘早剥等并发症时，选择剖宫产的比率高于阴道分娩（P<0.05）；阴道分娩组胎儿的早产率高于剖宫产组（P<0.05），两组产后出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；新生儿体重较大者选择剖宫产的比率高于阴道分娩（P<0.05），两种分娩方式的第1胎生后的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），阴道分娩组第2胎生后的Apgar评分≤7分者明显高于剖宫产组（P<0.05）。结论：双胎妊娠的孕妇在选择分娩方式时要综合考虑各项因素，改善妊娠结局及新生儿预后。

【关键词】双胎妊娠；剖宫产；阴道分娩

[abstract]Objective：Toexploretherelationshipbetweendifferentdeliverymodesandclinicaloutcomesoftwinpregnancy.Methods：Theclinicaldataof459pregnantwomenwithtwinpregnancyadmittedtoourhospitalfromJanuarytoDecember2018wereretrospectivelyanalyzed.Thegeneraldata，complicationsandpregnancyoutcomesofpregnantwomenwithdifferentdeliverymodeswerecompared.Results：Therateofcesareansectionintwinpregnancywassignificantlyhigherthanthatinvaginaldelivery，andtherateofhip/headcesareansectionwasthehighest；theage，gestationalweeksandnumberofprimiparainvaginaldeliverygroupweresignificantlylowerthanthatincesareansectiongroup（P<0.05）；therateofcesareansectionwashigherinpregnantwomenwithcomplicationssuchaspregnancyhypertension，gestationaldiabetesmellitus，fetaldistress，prematureruptureofmembranesandabruptionofplacenta.Invaginaldelivery（P<0.05），theprematurerateoffetusinvaginaldeliverygroupwashigherthanthatincesareansectiongroup（P<0.05），andtherewasnosignificantdifferenceinthepostpartumhemorrhageratebetweenthetwogroups（P>0.05）；therateofcesareansectioninnewbornswithlargerbodyweightwashigherthanthatinvaginaldelivery（P<0.05）.TherewasnosignificantdifferenceintheApgarscorebetweenthetwodeliverymodesafterthefirstbirth（P>0.05）.TheApgarscore<7inthedeliverygroupwassignificantlyhigherthanthatinthecesareansectiongroup（P<0.05）.CONCLUSION：Pregnantwomenwithtwinpregnancyshouldconsiderallfactorswhenchoosingdeliverymodetoimprovepregnancyoutcomeandneonatalprognosis.

[Keywords]Twinpregnancy；Cesareansection；Vaginaldelivery

近年来由于促排卵药物的大量使用，以及新的辅助生殖技术的不断更新及在临床工作中的大量使用，双胎妊娠的发生率越来越高[1]。但是，据研究其新生儿的窒息率以及病死率均较高，高于单胎妊娠5～7倍[2]。此外，双胎妊娠并发症的发生率明显高于单胎，并发症亦是双胎妊娠的风险所在[3]。双胎妊娠是高危妊娠。因此对于双胎妊娠患者，为了最大程度保障孕妇和新生儿的健康，根据自身情况最终选择何种分娩方式分娩具有重大的临床意义。本文收集2018年1-12月来本院就诊的双胎妊娠孕妇459例的临床资料、分娩方式临床结局进行分析，探讨孕妇最应采用的分娩方式。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018年1-12月本院收治的双胎妊娠孕妇459例的临床资料，年龄20～45岁，平均（30.44±4.66）岁；孕周31～40周，平均（35.7±1.1）周；初产妇297例，经产妇162例。根据分娩方式不同分为阴道分娩组117例和剖宫产组342例。

1.2方法对459例双胎妊娠孕妇的临床资料进行回顾性分析，包括胎方位、年龄、孕周、产妇类型及妊娠并发症（妊娠期高压血疾病、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、胎膜早破、胎盘早剥），分析不同分娩方式下的孕妇早产及产后出血、新生儿体重及Apgar评分等妊娠结局。

1.3统计学处理使用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

調查孕妇选用剖宫产比率明显高于阴道分娩，其中臀/头位剖宫产比率最高，依次为臀/臀位、头/头位、头/臀位。阴道分娩组孕妇的年龄、孕周及初产妇例数均显著低于剖宫产组（P<0.05）。孕妇伴发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、胎膜早破及胎盘早剥等并发症时，选择剖宫产的比率高于阴道分娩（P<0.05）。阴道分娩组胎儿早产率高于剖宫产组（P<0.05），两组产后出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。新生儿体重较大者选择剖宫产率高于阴道分娩（P<0.05），两组第1胎生后Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但阴道分娩组第2胎生后Apgar评分≤7分者为27.35%，高于剖宫产组的7.6%（P<0.05）。

3讨论

多种因素可导致双胎妊娠，其中包括生活环境、不同种族、遗传基因、营养状况、年龄、体内性激素水平等，近年来，随着辅助生殖技术的不断成熟及促排卵药的应用，双胎妊娠发生率呈逐年递增的趋势[4]。美国专家的相关研究表明，双胎妊娠的发生率30年来从1.89‰涨至3.33‰[5]，本研究所在地区双胎妊娠的发生率近年来亦逐渐增加，本院双胎妊娠患者所占比例明显高于全国平均水平，估计和双胎妊娠患者本身情况较复杂，倾向选择好的就医条件有关。

本研究结果显示，459例双胎妊娠孕妇中剖宫产率高达74.51%，阴道分娩率为25.49%，剖宫产率明显高于阴道分娩率。其中仅有少数符合手术指征必须剖宫产外，近年来社会因素也成为双胎剖宫产率居高不下的主要原因，如大多数孕妇考虑自身和胎儿的安全问题，特别是高龄孕妇、孕周较长的孕妇、长期不孕通过新技术受孕的孕妇，本研究结果显示，阴道分娩组孕妇的年龄、孕周及初产妇例数均显著低于剖宫产组（P<0.05）。部分医生为了孕妇和胎儿的安全，减少医疗纠纷的发生更倾向于选择手术方式。加拿大妇产科医生协会建议单羊膜囊双胎、孕周较大的联体双胎须以剖宫产分娩，胎位头/头位且无明确禁忌证时阴道分娩应做为首选[6]。第1胎的胎方位为非头位时采用何种分娩方式一直存在分歧，此种胎位存在胎头交错、盆腔空虚脐带脱垂等风险，分娩多采用剖宫产方式[7-8]。另有专家认为第1胎为臀位，只要体重<3500g，第2胎为非臀位且胎头不交锁，可放心采用阴道分娩[9]，Blickstein等[10]研究表明，第1胎为臀先露并不是选择阴道分娩的绝对禁忌证。本研究结果显示，新生儿体重≥2500g者选择剖宫产的机率高于阴道分娩（P<0.05），胎儿体重是决定孕妇分娩方式的重要因素，随着体重的增加，婴儿经阴道分娩的难度增加，宫腔对胎儿的压力增大，易发生缺氧产生等并发症。

双胎妊娠被视为高危妊娠，更容易并发早产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿发育异常等并发症。在诸多并发症中早产的发生率最高的，并且对围生儿的结局的影响是非常巨大的[11]。本研究结果显示，孕妇伴发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、胎膜早破及胎盘早剥等并发症时，选择剖宫产的比率高于阴道分娩（P<0.05），阴道分娩组胎儿的早产率高于剖宫产组（P<0.05）。早产原因很多，主要是孕晚期时随着胎儿体重增加，子宫过度伸展导致肌纤维持续处于紧张状态，致使宫颈提前成熟并诱发规律宫缩导致早产。国外有研究表明，双胎妊娠早产率约为40%[12]，而在中国的发病率是56%，9倍于单胎妊娠早产率[13]，医源性早产包括在内。一般认为早产对胎儿危害巨大，被认为是导致双胎孕妇胎儿死亡的常见原因之一，特别是胎儿孕周小于33周，低体重，器官发育不成熟，出生后更易诱发新生儿呼吸窘迫综合征，死亡的危险增加[14-15]。双胎妊娠孕妇孕期子宫膨胀过度，致使胎盘附着面积较大，而娩出后创面大、开放血窦多，加上子宫收缩力差，致使产后出血量增加，危及产妇生命[16-17]。产后出血是孕产妇死亡的重要原因之一，本研究结果显示两组分娩方式产后出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与李军红等[18]研究结论阴道分娩出血率一致，本结论益于产前、产中的密切监护，胎儿勉出后及时给予宫缩药物、按摩子宫、宫腔填塞等得当处置。

双胎妊娠孕妇由于有限的子宫体积，胎儿在子宫内及经过产道时更容易导致胎儿缺氧，出现窒息，其窒息率明显高于选择剖宫产的孕妇[19]。本研究结果显示，两组第1胎生后Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但阴道分娩组第2胎生后Apgar评分≤7分者为27.35%，高于剖宫产组的7.6%（P<0.05），与陈丽花[20]研究所得结论一致。因此在临床工作中，应加强阴道助产术的使用，减少新生儿特别是二胎新生儿窒息率。

综上所述，医务人员在临床工作中应综合评估双胎孕产妇的母胎具体情况，在合适的分娩时机情况下，综合双胎胎方位、年龄、孕周、产妇类型、新生儿体重、早产、产后出血、双胎Apgar评分等多项因素选择最佳分娩方式，从而最大限度减少并发症的发生，保障母婴健康。

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