膀胱结石临床60例治疗体会

盖龙

盖龙（黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036）

【中图分类号】R694+.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)12-0181-02

【关键词】膀胱结石治疗

膀胱异物、感染和代谢性疾病是膀胱结石的发病原因之一。营养不良尤其是缺乏动物蛋白的摄人是膀胱结石的主要原因。临床表现为尿频、尿急和排尿终末疼痛。现对临床2009年1月～2010年6月收治的膀胱结石患60例，现对临床治疗效果分析如下。

1临床资料

1.1一般资料临床2009年1月～2010年6月收治的膀胱结石患60例，年龄8～75岁，平均71岁。均有不同程度的排尿梗阻症状，病程平均5.3年。表现为耻骨上区疼痛、排尿困难、排尿中断、终末血尿、排尿疼痛、尿频、尿等待、夜尿等。多发结石6例，单发结石54例，伴前列腺增生22例，术后复发结石4例。

1.2辅助检查X线平片检查多能明确显示膀胱内的阳性结石。在IVU的膀胱造影中阴性结石可表现为充盈缺损。超声检查是诊断膀胱结石的有效方法。膀胱镜检查是诊断膀胱结石最准确的方法。隐藏于肥大的前列腺后方、膀胱憩室内的结石容易漏诊。另外，应注意观察结石的外形、大小、部位，尤其是结石数目，以便为治疗方法的选择提供帮助。所有病例经超声、腹平片确诊。结石长径1.0～5.2cm，多发结石3例。

1.3治疗①机械碎石洗出术，包括非窥视下碎石和窥视下碎石。前者适用于较大的结石，但需要正确的操作方法才能成功。后者只适用于较小的结石。也可与其他方法结合，如在碎石术后接着进行经尿道前列腺切除以解除膀胱出口梗阻。患者排空膀胱后，内注入生理盐水100ml，膀胱内尿不能排净者可保留部分尿液，取俯卧位，碎石后去除固定装置。让患者左右活动，观察粉碎情况，碎石颗粒<0.5cm即可。术后3天，肌注速尿20mg，2次/天，增加饮水量，口服抗生素1周。②液电碎石术，碎石发生器有不同的功率大小，脉冲方式也可设置为单发或连发。操作时将电极的顶端放至距结石表面2～3mm处，电极的顶端伸出镜面1cm，避免损伤物镜，碎石时电极固定对准结石的某一位点，以利于集中能量，使结石碎裂。结石碎屑通过异物钳和冲洗器冲洗取出。液电碎石术的禁忌证包括：结石大于3cm；膀胱伴有其他需要手术治疗的病变，如膀胱憩室；需要行开放前列腺摘除的病人。③膀胱切开取石术，如果结石较大、坚硬、多发或前列腺大不适于TURP，则在开放摘除前列腺的同时取出结石。于硬膜外麻醉成功后，逐层切开直至膀胱取净结石后，如果合并膀胱病变或膀胱憩室内结石，也应在开放取石的同时治疗这些疾病。对儿童的膀胱结石，提倡采用膀胱切开取石。这是因为腔内取石容易损伤尿道，同时碎石器械过大也限制了腔内取石的应用。

2结果

大力钳1次碎石成功10例，1例因结石较大，反复大力钳进出，视野不清楚，冲洗结石不完全，患者最后排在尿道口，给予局麻下血管钳夹出。膀胱镜液电效应碎石一次排净结石30例，1例结石粘于膀胱壁，后改为大力钳碎石取石。经耻骨上膀胱切开取石，一次取净率100%。经膀胱镜术后疼痛、暂时排尿困难、尿潴留，对症治疗后症状均改善、消失。

3讨论

营养不良及代谢异常是落后地区儿童发生膀胱结石重要因素。膀胱输出口梗阻是成人发生膀胱结石的最主要原因。膀胱颈的抬高、排尿后的残余尿盐结晶沉淀积聚在膀胱而形成结石。膀胱内的异物可作为核心，使尿盐沉积于周围而形成结石。膀胱异物可以是医源性或非医源性的异物，较常见的医源性异物有缝线、气囊残片、输尿管支架管等。发于膀胱出口梗阻或膀胱异物的感染，可使尿pH升高，促使磷酸钙、铵和镁盐的沉淀而形成膀胱结石。通常大部分膀胱结石是在膀胱内形成，只有少数结石由上尿路结石落入膀胱内进一步形成，这多见于有下尿路根治的老年男性患者。成人膀胱结石中最常成分为尿酸(>50％)，而儿童则主要为尿酸铵和草酸钙、磷酸钙的混合物，多见于11岁以下儿童，与贫困的社会经济背景有关。

结石可在膀胱内活动，排尿困难症状时重时轻，有时出现排尿中断，必须改变体位才能继续排尿。疼痛向会阴部及阴茎放射，前列腺梗阻伴发的结石患者疼痛常不明显。由于结石的刺激，可产生膀胱炎症和膀胱黏膜的损害，从而导致血尿和尿频、尿急等排尿刺激症状。部分膀胱结石引起的梗阻，可以造成肾积水和肾盂肾炎，导致肾功能的损害。期的结石刺激导致膀胱黏膜鳞状化生，严重者引起膀胱鳞状上皮癌。

膀胱结石治疗原则是取除结石，纠正形成结石的原因和因素。体外冲击波碎石可以俯卧位冲击波碎石治疗，效果良好。经尿道机械、超声、液电效应或气压弹道碎石。碎石钳机械碎石只适用2cm以下结石。结石过大、过硬或有膀胱憩室等，宜采用手术治疗。耻骨上膀胱切开取石术简便易行，同时能处理膀胱内其他病变。纠正形成结石的原因和因素前列腺增生、尿道狭窄、膀胱异物和憩室均可手术一并处理。有些因素需在术后继续处理，如感染、代谢性疾病和营养失调等。

应用膀胱切开取石、机械碎石和液电碎石治疗膀胱结石后，复发率分别为7.4％、44.1％、50％。机械碎石和液电碎石复发率高的原因之一是，结石粉碎后，较大的结石碎片可被钳子夹出或冲洗干净，但部分与膀胱粘膜相粘连的结石碎屑难以冲出，随着时间的延长，将以碎屑为核心形成新的结石。所以，腔内碎石后需要再次行膀胱镜检查以除去残余的结石碎块。膀胱结石复发率高的另一重要原因是未能及时解除膀胱出口梗阻。因此，如果术前诊断为膀胱出口梗阻合并的膀胱结石，应该在腔内碎石的同时行TURP。如果前列腺太大不适于TURP，则选择开放手术以在解决梗阻的同时取出结石。

参考文献

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