PPH术之再思考

杨晓冬

杨晓冬

（江苏省泰州市中医院肛肠科江苏泰州225300）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）20-0044-02

PPH是1998年意大利学者longo提出的通过直肠下端粘膜及粘膜下组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法，称为吻合器痔上粘膜环切钉合术，或称环形吻合器固定术。自从PPH运用到临床以来，确实为混合痔的治疗提供了新的手术方法，但是通过临床十多年的观察发现PPH术也有很多并发症，我科从2005年至今已完成手术2242例，出现肛门狭窄、肛门坠胀、出血等并发症占比约3%，复发的占比约1.5%，虽然比率不高，但给患者带来很大的痛苦，特别是肛门坠胀不适感，是临床比较难处理的，所以我想有必要对PPH术重新思考，以便更好地运用新技术为临床服务。

1适应证的选择

痔上粘膜钉合术(PPH)的适应证目前比较公认的是内痔Ⅲ、Ⅳ度伴有环状脱垂者[1]。而外痔为主的混合痔在行PPH的同时处理痔将失去PPH的优势，因此被认为不是PPH的适应证[2]，但临床资料显示有两种外痔为主的混合痔PPH手术同样可以取得非常理想的效果:一种是有内痔部分脱出的外痔为主的混合痔，另外一种是内痔部分未脱出但大便时可见肛管皮肤呈静脉曲张性脱出或隆起者。对于前一种重度混合痔，内痔部分均达到Ⅲ一IV期，且有两个(包括两个)以上脱垂性痔核(占肛门1/4环以上)，这些患者即使外痔部分很大(内外痔部分相当甚或外痔大于内痔)，也有必要行PPH。这是因为反复的内痔脱出必然会使得相应的肛管下移，皮肤松弛，这往往是重度混合痔主要的外痔成分，PPH在使肛垫回复的同时也使肛管皮肤回归原位，重塑肛管，外痔部分自然也就大大减小了。第2种外痔为主的混合痔内痔部分虽未脱出但大便时可见肛管皮肤呈静脉曲张性脱出或隆起，这类患者的脱出多呈环状，患者主诉的主要痛苦也是脱出，虽然脱出的不是内痔，但如果行传统切除手术来解除患者的这种脱出症状，必然也会因创面大而给患者带来无法避免的传统手术的痛苦和后遗症，而我们行PPH术将松弛的肛管皮肤充分悬吊，并将供应痔区的部分血管断流，取得了与内痔脱出一样的理想效果，同样显示出PPH治疗环状重度痔的各种优势。这两种患者均有大便时肛内组织脱出，大便后需过一段时间或用手托才能回复的主诉，也就是说她们也应该归属于脱出性痔，因此我们认为PPH治疗痔病的适应证可以一言蔽之，即脱出性痔，只要大便时有痔组织脱出者即可行PPH手术，尤其呈环状者应该作为首选。从PPH治疗原理上看：吻合器环形切除可切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2-2.5cm的粘膜及粘膜下层组织，因此为直肠前突及直肠内脱垂的治疗提供了理论依据。如果直肠前突直径超过4cm，Block术效果优于PPH术。

2手术操作的改进

PPH手术的关键是荷包的缝合，荷包缝合得得当与否是手术的关键。常规操作：椎管内麻醉后，取右侧卧位，0.25%碘伏棉球消毒术野及肛管直肠下段，铺巾，行肛门指诊，扩肛后固定扩肛器于肛管皮肤，作粘膜及粘膜下层荷包缝合，将吻合器头部旋松至最大限度后至于荷包线以上，收紧荷包线打结，将荷包线从侧孔引出，边牵拉荷包线边旋紧吻合器，至标志线进入击发窗口后1/3区域后击发，保持闭合状态30s，旋松吻合器1/2周退出。在临床多次实践中发现标准操作有其弊端，由于扩肛器固定，荷包缝合位置相对偏高，吻合口又在同一平面上，而痔核的大小不定，就导致大的痔核切除不完全，我们在反复操作的过程中摸索出一套简洁操作性强的方法。如下：麻醉与消毒同上，扩肛后用艾力斯在截石位1、5、7、11点分别钳夹混合痔的外痔部分，向外牵拉，不固定扩肛器只用半环型的缝合器伸入肛门，根据痔核的大小及脱出情况，调节荷包缝合的位置高低，并在缝合起点对侧放置牵引线，以下同标准操作。这样避免了痔核切除不全，荷包线和牵引线同时牵拉，两侧用力均匀，组织能均匀进腔，切除完整，用半环型的缝合器手术视野清楚，还能根据痔核大小调节荷包缝合高度，这样吻合口不在同一平面上还能降低吻合口狭窄的几率。特别提醒吻合时应一次击发到底，用力适当，不可摆动，退出时，轻轻松开半圈，提起中心杆左右上下稍搓动，同时缓缓退出。

3荷包缝合的位置

在以痔为主导的手术患者的治疗中其荷包缝合的高度多主张在齿状线上方2.5-3cm,过低容易损伤到肛垫，对肛门的精细控便功能可能造成不良影响，如果损伤到齿线或肛管皮肤，引起术后持续的肛门坠胀疼痛，急便感。相反，过高，一方面对肛垫保护好，对精细控便无影响，术后并发症少，坠胀感发生率较低，但对肛垫的悬吊作用不明显，痔脱垂症状改善相对较差。笔者在临床应用中认为:荷包缝合的高低还要因人而异，因脱垂的程度而异，因不同疾病而异，大多缝在齿线上2.5-3cm，个别病例可更低，但缝合切除后的吻合口最好在齿线上1.5cm。而在具体患者要根据具体情况作适当调整，如IRP、RFP合并痔患者荷包缝合应在齿线上4-5.5-6cm，因为RFP的发生较局限，只发生在直肠前壁，高度都在3-6cm范围，直肠粘膜内脱垂的高度高于痔的位置，多数在齿线上4-6cm范围，荷包位置过低对于肛垫提升效果好但对脱垂粘膜及前突肠壁切除较少而达不到治疗目的。

4吻合器型号的选择

吻合器型号选择不当也是吻合口出血与狭窄不可忽视的因素，吻合器的型号要与直肠腔的直径相匹配。吻合器的型号有31、32、33、34，吻合器口径过小，直肠粘膜切除断断吻合时，两侧粘膜对拢不齐，肉芽组织过度生长，术后吻合口周围细菌沿针孔入侵至轻度感染，肉芽组织形成和随之而来的纤维化，导致后期吻合口疤痕狭窄。吻合器口径过大，易导致肠壁部分撕裂而出血；或退出时吻合器头部不易退出，用力不当，易导致吻合口组织损伤出血。

5外痔的处理与否

PPH手术原理是基于痔的现代概念。即“肛垫”下移学说，其将直肠壶腹部与直肠下端的直肠黏膜和黏膜下层环形切除，使下移的肛垫上移，痔回缩，同时切断了痔的血液供应，使痔体萎缩。是一种新的治疗痔的手术方法，具有疗程短、恢复快的优点。但对于外痔部分是非切除存在争议。有人认为既然阻断了痔的血供，外痔也会缩小。手术时外痔不作处理，也是因为切除了外痔后患者疼痛较甚，不能体现PPH手术的优越性。医生往往也为了附和患者害怕疼痛的心理不作处理。但是，笔者认为环状混合痔仅切除下移的肛垫而不切除外痔是不够的，经过多年的观察，不切除突出的外痔患者仍然有异物感，特别是以便后突出为主要症状的混合痔，观察发现pph术加外痔切除复发的可能性明显降低。

6围手术期的处理

肛肠科的医生普遍认为只要手术做得好一切就万事大吉，但临床上发现并不是这样。我们在临床上将PPH术的病人随机分为两组，一组严格执行临床路径管理，普通组作常规处理，发现经过管理的患者恢复明显好于普通组，有显著差异。临床路径包括术后镇痛、饮食、二便调控、坐浴、换药、微波，饮食包括营养、二便的管理应重视术后小便的通畅，控制大便两天，术后第二天晚辩证论治服用通便药，每天在换药前用我院自制中药外熏坐浴，温度在38-40度之间，时间是15分钟，换药一日一次，肛内纳入消炎痛栓一枚，红光理疗仪局部照射一日两次，经过严格的管理，患者无明显疼痛、肛缘无水肿、术后出血肛门狭窄的几率减少(但未作统计学研究)，平均住院日缩短2天。

参考文献

[1]杨祥胜.吻合器痔上粘膜及粘膜下层组织环切术回顾总结.西南国防医药，2007年第17卷第3.

[2]张玉恒.结直肠钉式吻合术后吻合口并发症的治疗和预防.中国肛肠病杂志，2012年12月第32卷第12期.