食管、胃吻合术后吻合口瘘20例诊治体会

黄建光

黄建光（山东省泰安市中医医院肿瘤外科山东泰安271000）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）21-0288-02

我科自2004年1月至2012年1月手术治疗食管癌、贲门癌280例，同期发生吻合口瘘20例，发生率7.1%。现对吻合口瘘的诊断、处理和预防等问题进行讨论。

1临床资料

本组男性17例、女性3例，年龄45-70岁，60岁以上12例。全组均在全麻下行食管、贲门癌切除、食管胃吻合术。颈部吻合口瘘13例，胸内吻合口瘘7例。

吻合口瘘患者主要临床表现：胸内吻合口瘘：（1）术后4～6天起持续高热，多在38.5℃以上，一般应用退热剂和抗生素无效，本组有5例，占25%。（2）胸闷、胸痛，伴有不同程度的呼吸困难4例，占20%。（3）本组有1例呈全身中毒症状，气促、脉快、血压下降和烦躁不安。（4）7例胸内瘘者均有同侧胸腔积液。（5）术后尚未完全拔除胸腔引流管者，引流量增加，进食者可引出混有食物残渣的脓性浑浊液体，有酸臭味。（6）颈部吻合口瘘无上述表现，表现为切口周围红肿、压痛和波动，撑开切口或自行溃破可有混合唾液、食物残渣的脓汁溢出。

2诊断和治疗

全组均根据临床表现作出初步诊断，通过口服亚甲兰、胸腔穿刺和X线透视下服用造影对比剂（泛影葡胺和硫酸钡等）确诊。吻合口瘘发生最早者在术后第4天，最迟1例发生于术后第14天，其余18例均于术后5～9天内发生。全组20例中，其中胸内吻合口瘘7例，5例诊断后立即行空肠造瘘术维持营养，1例完全静脉营养，并留置胸管充分引流，给予大剂量抗生素、输血、血浆、白蛋白等支持疗法。1例因诊断较晚，症状严重，未行特殊处理而死亡。另颈部吻合口瘘13例，均经口进流质、半流质饮食，加强支持疗法。

治疗结果：全组20例，死亡2例，病死率为10%。行空肠造瘘的5例中因感染、衰竭死亡1例。颈部吻合口瘘13例，均瘘口愈合，无一例死亡。

3讨论

吻合口瘘是食管癌和贲门癌切除、食管胃吻合术后最常见的并发症，死亡率较高。据国内文献报导，其发生率为2.6～6.4%，病死率为38.1～53.6%[1]。本组发生率为7.1%（20/280），但由于我们提高了对瘘的警惕，对瘘作出了及时的诊断和处理，病死率较低。

3.1有关早期诊断的问题如果病人术后4～6天出现高热，持续38.5℃以上，应高度怀疑胸内吻合口瘘，及时做胸部透视或胸部CT或超声检查，发现胸腔内有积气和积液，应做胸穿，如抽出带有酸臭味浑浊液体或气体，混有食物残渣，即可确诊。透视下口服造影剂，可见吻合口部位有分流进入胸腔或纵膈，通过观察分流方向和分流量的大小，可估计吻合口瘘的程度。如病人仍保留有胸管，有食物残渣或口服的亚甲兰自管内流出，则诊断无疑。颈部吻合口瘘者，发热感染症状不明显，早期仅表现颈部切口周围红肿、压痛，如观察到脓性分泌物中混有唾液、食物残渣或吞咽时有气泡出现，口服亚甲兰后伤口染成蓝色，则诊断明确。

3.2处理吻合口瘘一经诊断应及早治疗。我们认为凡早期胸内瘘者，应立即禁饮食，行空肠造瘘维持营养，造瘘后第二天开始鼻饲饮食，病人一般情况会逐渐好转，这是吻合口瘘能够愈合的重要条件。同时进行充分的胸腔引流，因瘘发生时术后放置的胸管多已拔除，所以需重新安放胸管。

颈部吻合口瘘，如瘘口小，漏出量不大，局部引流充分，仍可经口进食。如瘘口大，外漏内容多，应不经口进食，唾液也不要下咽，保持口腔卫生，以利于瘘口愈合。同时置胃管，鼻饲饮食，切口随时换药。本组7例颈部吻合口瘘，均未做空肠造瘘，瘘口均于2周内愈合。

选用敏感抗生素抗感染治疗，适当输血、血浆及蛋白，输液和保持水、电解质平衡对重症吻合口瘘病人也很重要。有作者报告[2]，对吻合口瘘行再次开胸手术，修补瘘口或重新吻合并已获得成功，但病死率较高。我们认为对再次开胸手术病人，应严格选择病人，对瘘发现早，一般状况好的病人可实行。一般状况差的病人，多承受不了再次手术的打击，且胸腔污染，手术成功率低。因此，采取有效的支持疗法充分引流胸腔，控制感染，瘘口多能愈合。

3.3吻合口瘘原因和预防食管癌、贲门癌术后吻合口瘘发生的原因是各种各样的，常见如下几种：（1）营养因素：如低蛋白血症、维生素C缺乏等。（2）吻合技术：如手术切口选择不当，使手术野显露不良；食管游离过长或剥离过多；操作粗暴、误扎或损伤了胃的供应血管或胃张力大、扭转或/和胃粘膜回缩脱开；缝线缝扎过紧、过松或滑脱，缝合针距过稀、过密，缝线距切缘太近；吻合器吻合时撕裂食管、缝合钉脱落、操纵杆摆动、钉合不严等。（3）局部因素：吻合口周围炎；胸腔积液浸泡吻合口；弓上吻合时，因主动脉弓的解剖位置关系，使吻合口成角畸形，主动脉持续搏动，对吻合口造成影响而致瘘。（4）其他因素：伴有动脉硬化、高血压及心脏病者，蛔虫上窜、残端阳性癌，亦增加吻合口瘘的发生率。因此，术前应适当纠正病人的不良营养状态，尤其对晚期病例。对术前仅能进少量流质饮食，甚至完全不能进食者，应术前输血、血浆、补液，纠正水、电解质失衡，待营养状态好转，再进行手术治疗。术中放置十二直肠营养管，术后第2天即可管饲流质饮食，使病人术后早期从胃肠道获取营养，改善一般状况，增强术后愈合能力。我们体会，开胸切口选择适当，吻合部位暴露充分，可使操作方便，另外胃肠吻合器的应用，更使吻合满意，减少瘘的发生。为了减少吻合口张力，胃要做充分游离，使胃充分上提。术中尽量减少对胃底部位的捻搓。颈部吻合时，胃通过胸廓入口处隧道要宽松，否则影响吻合口血运，易发生瘘。

近年来，由于我们注意到上述一些问题，采取了相应措施，吻合口瘘的发生率已明显下降。

参考文献

[1]邵令芳，张毓德.食管外科学.河北科学出版社，1987，609.

[2]孙长恩等.胸内食管胃吻合口瘘的再手术治疗.中华外科杂志，1985，23（2）：95.