老年胆道疾病的外科治疗体会

朱春野

老年胆道疾病的外科治疗体会

朱春野(黑龙江省富锦市中心医院黑龙江富锦156100)

【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)06-0046-02

【摘要】随着我国人口逐渐老龄化，老年胆道疾病的发病率亦逐年上升。此类病人往往并存心、肺、肝、肾等多种疾病，手术危险大，并发症多，病死率高。因此，认真做好围手术期处理，术前全面了解老年病人的生理功能，治疗并存症，评估手术利弊，采取简单有效手术，术后积极预防并发症，已显得十分重要。

【关键词】并存症手术治疗围手术期

2007年1月～2008年1月，我科共收治60岁以上老年胆道疾病患者181例，占同期胆系疾病的31.2％。现分析如下。

1临床资料

本组l81例，其中男73例，女108例，男女之比为1：1.5；年龄60～81岁，平均70.2岁；有胆道手术史88例(49％)。症状：右上腹剧痛30例(16.6％)，中度疼痛者80例(44.2％)，轻度或隐约腹部不适者71例(39.2％)，无典型胆绞痛史者137例(75.7％)，无畏寒发热者76例(41.9％)，无黄疸者117例(64.6％)，无明显上腹压痛和肌紧张者65例(35.9％)，无白细胞总数升高和中性粒细胞升高者61例(33.7％)。诊断：慢性胆囊炎41例，慢性胆囊炎急性发作46例，急性化脓性胆囊炎及胆囊坏疽15例。急性梗阻性化脓性胆管炎23例，胆囊癌4例，胆管癌6例，胆总管结石43例，肝内胆管结石3例。有并存症者占62.4％，同时存在1种并存症ll3例，2种并存症30例，3种并存症9例。并存症中以心血管疾

病最多，占48例(42.5％)，呼吸系统疾病占26例(23％)；糖尿病占l4例(12.4％)：肝功能损害占20例(17.7％)；肾功能损害占5例(4.4％)。术前均积极治疗予纠正、改善。术式：剖腹行单纯胆囊切除34例＋腹腔镜胆囊切除40例，胆总管切开取石加“T”型管引流术69例，胆囊切除胆总管切开取石术30例，胆肠内引流7例。结果：治愈169例，好转4例，自动出院5例，死于感染性休克2例，死于MSOF1例。

2讨论

2.1老年人肝脏代谢变化及胆道系统结构特点老年人器官逐渐退变，肝脏血流量减少，60岁以上较年轻人减少40％。由于多种酶比例变化，使胆汁中胆固醇饱和度增加。此外雄性激素和雌性激素比例改变以及食谱改变，均促使胆固醇形成，故老年人首先因肝脏因素易于形成胆结石。老年人胆道系统的弹力纤维、胶原纤维增生，胆管壁肥厚，胆囊粘膜及肌层的弹力纤维增生及

继裂，使他们的总胆管易扩张，胆汁易瘀滞，故易患胆石症及胆囊炎。老年人胃酸较低，Oddi氏括约肌较松弛，易发生胆道上行性感染。此外，老年人肿瘤的发病率也较高。

2.2临床特点老年人对痛觉反应迟钝，抵抗能力及应急能力低下，腹肌萎缩，惧怕手术，致使部分病例及体征均不典型及不明显。本组近l／3左右患者只有轻微的上腹痛或不适，无腹部压痛及肌紧张，无白细胞总数及中性粒细胞增高，近半数病人无全身中毒症状，故临床表现与病理变化的严重程度不同步。本组约62.4％有并存症，常掩盖胆系疾病，易延误诊断和治疗，且胆系肿瘤表现无特异性。老年人因机体处于衰退状态，重要器官功能储备及代偿能力下降，免疫功能低下，对感染反应能力差，故老年人胆道疾病急性发作病程进展快，加之动脉硬化，末梢血管因炎症闭塞，易致坏疽穿孔，而老年人各器官功能低下，毒素吸收易致多器官功能衰竭。

2.3治疗目前认为无手术禁忌症者。应争取早期手术，

由于急诊手术死亡率和并发症率明显高于择期手术组，因此，高龄胆系病患者,应力争在症状尚不十分严重，身体条件尚好，并存症相对稳定时,施行择期手术为宜,不要因年高,而盲目采取保守治疗,以免延误手术时机，且老年人胆石症再次复发的比例高。对于急性发作的老年患者,在短期保守治疗的同时(一般为12～24小时)，应治疗并存症,积极做好术前准备,尽可能变急诊为择期，如症状仍无法控制，则应立即手术,手术以简单、有效为原则，注意“T”型管引流和腹腔引流的使用。目前使用微创外科腹腔镜胆道手术技术，处理胆道疾病有良好效果，对病患打击小，恢复较快。

2.4并存症的处理老年人重要器官功能储备及代偿能力下降，术前常合并各种疾病。增加了手术的复杂性和危险性。本组l81例有并存症者占62.4％，以心血管疾病为多见，其余有呼吸系统疾病、糖尿病、肝功能损害、肾功能损害。故应常规行重要脏器功能检查，重视围手术期处理，以保证手术安全，减少术后并发症，降低病死率。