产后出血的护理

徐艳

产后出血的护理

徐艳(鹤岗市绥滨县妇幼保健站黑龙江鹤岗156204)

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-0175-02

产后出血(postpartumhemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。其发生率占分娩总数的2%～3%，且80%以上发生在产后2小时内。分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，被称为晚期产后出血。其发生率占分娩总数的1/1000，虽少见，但亦具有相当的危险性。迅速大量出血可引起失血性休克，若失血过多、休克时间长，还可以引起垂体缺血坏死、腺垂体功能低下的严重后遗症—席汉综合征(sheehansyndrome)，甚至死亡。故产后出血是产后期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位。

1原因及主要病理变化

产后出血的主要原因为子宫收缩乏力，占70%～80%，其次是软产道裂伤及胎盘因素和凝血功能障碍、子宫复旧不全、血肿等。

1.1子宫收缩乏力

是产后出血的最主要原因。子宫收缩乏力是于胎盘剥离时，胎盘着床处的子宫肌层无法收缩紧张，使得肌层中的血管窦和血隙无法封闭，形成血栓，血管不容易封闭，则发生出血现象。宫缩乏力可因产妇的全身因素所致，如产妇精神过度紧张、合并内科疾病；临产后休息不好、进食少、体力耗竭、因难产等致产程延长、分娩过程中使用过多镇静剂等。也可因局部因素，如子宫发育不良、双胎、羊水过多致子宫过度膨胀、使子宫肌纤维过度伸展失去弹性、子宫肌瘤等均可引起子宫收缩乏力。

1.2软产道裂伤分娩时由于产道为胎儿娩出的必经之路，因此任何因分娩引起的子宫、子宫颈、阴道和会阴部撕裂伤，都会引起出血。常因急产、胎肩与胎头娩出太快、保护会阴不当、手术助产操作不当、未作会阴侧切或因会侧切过小、宫颈口未开全而强行阴道娩出等致软产道撕裂。会阴阴道裂伤上可达穹隆、阴道旁，向后可累及肌门和直肠，严重者深达盆壁，其血肿可扩展到阔韧带内。宫颈裂伤可累及阴道穹隆，也可向上延达子宫下段而致大量出血。

1.3胎盘因素

包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留等，因影响子宫正常收缩而出血。

1.4凝血功能障碍

为产后出血的少见原因。其中包括孕产妇本身的出血性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等，

也有产科原因引起的凝血功能障碍，如死胎、胎盘早剥、羊水栓塞等，均可引起血凝障碍，致产后流血不凝，不易止血。

2护理诊断

2.1潜在并发症出血性休克。

2.2有感染的危险与手术操作、失血后抵抗力降低有关。

2.3焦虑、恐惧与出血病人有种死亡逼近的压迫感、自然并发忧虑、害怕有关。

2.4活动无耐力与产妇失血性贫血、产后体质极度虚弱有关。

3护理目标

3.1产妇血容量于实施方案的24小时内得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。

3.2产妇不会发生感染，或感染得到及时预防和控制。

3.3产妇及家属自诉忧虑、害性明显减轻。

3.4产妇的生活能自理。

4护理措施

4.1密切观察病情，做好失血性休克的防治措施

4.1.1正确评估，预防出血严密监测产妇的生命指征(特别是血压和脉搏)、子宫收缩、阴道流血及会阴伤口的情况；观察尿量的变化，若尿量少至每小时30ml以下时为休克症状；观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲是否变白等；询问产妇自觉症状的变化，是否有心慌、口渴、头晕、恶心、呕吐等不适。一旦出现异常，应及时通知医生处理。

4.1.2找出原因，协助医师执行止血措施失血多甚至休克者，应注意为其提供安静的环境，保持平卧，吸氧，保暖；严密观察并详尽记录产妇的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量，快速建立静脉通道并保持通畅，按医嘱及时给予输液、输血等，以维持足够的循环血量。医务人员必须密切配合，在确定原因的同时争分夺秒地进行抢救。

子宫收缩乏力性出血：应立即按摩子宫，同时注射宫缩剂以加强子宫收缩。腹部按摩子宫底的具体做法是：助产者一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部将子宫上推，另一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀而有节奏地按摩宫底，挤出积备用及血块。另一方法是腹部-阴道双手按摩子宫法：术者一手握拳置于阴道前穹隆，向前上方顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并持续按摩15分钟，以达到压迫止血的目的。若经上述方法按摩止血效果不

理想时，应及时配合医师作好结扎髂内动脉、子宫动脉甚至必要时行子宫次全切除术的术前准备。

软产道裂伤：协助医师及时准备地修补缝合。若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血，并于修补处放置纱布加压止血，并记录，按时取出纱布。

胎盘因素：根据不同情况作出处理。如胎盘剥离不全、滞留、粘连均可徒手剥离取出；胎盘部分残留徒手不能取净时，则用大号钝刮匙刮取残留组织；胎盘已经剥离而嵌顿若是膀胱充盈所致，则行导尿术后按摩子宫轻压宫底，使之排出；若是子宫狭窄环所致，应配合麻醉师使用全麻，待环松懈后用手取出；若是胎盘植入，则需作好剖腹切开子宫深查的术前准备。

凝血功能障碍：若发现出血不凝、会阴伤口出血不止等，应立即通知医生，并抽出作出关凝血功能的检查，配新鲜血或血浆备用，必要时请内科会诊。

4.1.3重视预防妊娠期加强孕期保健，定期接受产前检查，发现问题及早治疗；分娩期正确处理产程，注意科学接生，妥善处理第三产程，合理使用宫缩剂，并仔细检查胎盘及软产道。如有裂伤，应根据不同部位逐层缝合止血，不留死腔；产后期尤应加强产后2小时内的监护和处理，产后4～6小时及时督促产妇排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血，督促产妇翻身、活动、早期下床，以促进恶露的排出，使子宫收缩较好。

4.2预防感染的措施

4.2.1给产妇补充足够的循环血量，且让其充分休息、睡眠、加强营养，注意补充蛋白质铁、维生素C，以增强抵抗力。

4.2.2按医嘱给予抗生素预防感染。

4.2.3严格会阴护理，可予1/1000新洁尔灭溶液会阴抹洗，每日二次，每日大小便后应增加抹洗次数，同时观察会阴伤口情况及恶露量、色、味的变化。

4.2.4尽量保持产妇的床单清洁干燥、舒适、勤换产垫，使用专用便盆，以免交叉感染。

4.2.5分娩处理过程中严守无菌原则。

4.3向产妇与家属提供心理支持

4.3.1将各种护理评估和处理施均给予详细解释，以降低忧虑、害怕。

4.3.2产后期指导产妇进行子宫按摩，检查子宫收缩的状况及会阴伤口的自我保护。

4.3.3教导有关子宫复旧的过程和恶露的变化，指导会阴护理。

4.3.4指导其如何加强产后锻炼，逐步增加活动量，以促进身体的康复。

4.3.5教导有关产后出血的症状及需立即就医的状况。

4.3.6给予再次保证，让产妇了解自己的病情康复情况，并鼓励其说出内心的感受。

5评价

5.1产妇的血压、血红蛋白逐渐正常，全身状况得以改善，未留下后遗症。

5.2产妇于产后一周体温正常，子宫复旧好，无压痛，会阴伤口愈合好。

5.3产妇及家属的忧虑、害怕基本消失。

5.4通过护理活动，产妇出院后日常生活能自理。