辽宁省农村三级医疗服务体系建设统计分析

张欣1于润吉

张欣1于润吉2

（1辽宁省沈阳市红十字会医院110000；2辽宁省卫生经济学会辽宁沈阳110000）

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0092-02

农村三级医疗服务体系是以县（市）为基本行政区建立的，以县级卫生机构为业务中心、培训中心和技术指导中心，乡镇卫生院为中间枢纽，村卫生为基础的完整的农村基层卫生服务。是每个区域卫生服务体系的组成部分，是实施卫生保健的重要支持体系，是广大农村居民获得基本卫生服务和公共卫生服务的重要保证。通过对辽宁省农村三级医疗服务卫生信息的收集、整理、分析，显示该省农村卫生工作有了很大的改善和提高。

一、卫生资源配置趋向合理

卫生资源主要涉及医疗卫生机构，床位、卫生人员的配置和卫生总费用的投入。

（一）医疗机构的配置齐全

2013年该省农村医疗卫生机构共有27307个，其中医院128个，妇幼保健机构45所，疾病预防控制机构45所，乡镇卫生院1015个，村卫生室20006个。基本覆盖辽宁各县（市）的基本医疗服务和卫生保健及监督控制的人群。

乡镇卫生院机构达到每乡镇开办一所，除海城、宽甸、东港县（市）以外（三县出售乡镇卫生院97个），基本每个乡镇由政府举办一所卫生院。乡镇卫生院接受乡镇政府委托，行使一定的卫生行政管理职能，指导乡村卫生工作，对乡村卫生人员进行管理、培训，合作医疗管理工作。乡镇卫生院坚持国家的卫生工作方针，向当地居民提供医疗、康复服务，并根据群众不同需求，开展卫生防疫、卫生监督，提供妇幼保健服务，防治妇女和儿童的常见病、多发病，开展计划生育技术指导。为农村卫生事业的发展发挥了重要的作用。尤其是实施基本公共卫生服务项目后，成为开展基本公共卫生服务项目的主力军，为致力于医疗服务的公平性起到不可替代的作用。

全省设立11600个行政村，设置村卫生室20006个，平均每个行政村拥有村卫生室1.72个。村卫生室名义上属于行政村集体办，实际上绝大多数实行个人管理。

村卫生室是农村三级卫生网最基层一级卫生组织，是农村居民群众最初利用卫生服务的“第一接触点”，是整个农村卫生工作的起始点。依靠村卫生室，农民群众可以就近得到卫生服务，一般情况下不出15分钟就可以步入卫生服务圈，基本做出小病不出村，把疾病的预防、治疗控制在基层。

该省农村卫生机构设置具备合理布局、功能互补、贴近人群、分级管理4大特点，按人口、健康状况等因素，均衡布局医疗卫生机构；综合医院，专科医院，预防保健机构在功能上进行互补，形成功能完整的卫生服务体系；方便群众，建立社区卫生服务体系；不同级别的医疗、预防保健机构，其任务、功能、规模、设施均有差别，形成多层次的网络。

根据当地卫生服务实际利用情况，下一步应加强县级医院和村卫生室的建设，对现有乡镇卫生院作适当调整，加强乡中心卫生院的建设。

（二）医疗机构床位配置偏高

一个地区医院总床位数标准应该有多少，每千人口床位应该有多少，配置的合适标准是多少，这是一个人们关注的问题，意见颇不一致。影响当地医院床位数需求量的因素众多，如当地人口数量，年龄和文化结构，健康状况，当地经济发达程度、卫生服务功能等。从辽宁省农村医疗机构床位调查统计数字显示，床位数量偏多，应加以调整。

该省农村医疗机构床位设置82903张。其中医院33077张，乡镇卫生院28954张。千人口农村床位1.46张，比全国平均水平多0.16张。从床位使用率来看，农村床位设置也较多。统计数字披露，该省县级医院床位使用率只有80.38%，乡镇卫生院床位使用率仅为48.2%。病床数量的增加从县级医院层面分析，经过近几年来县级医院改扩建，有些县医院盲目扩大医院规模，一味追求床位数的扩张，造成床位使用率的低下。从乡镇卫生院层面分析，受技术条件和医疗设备的限制，吸引农民住院治疗能力并不充分。为合理配置卫生资源，防止卫生资源新一轮浪费，该省有必要调整农村病床设置数量。其调整幅度县级医院病床使用率达到90%，乡镇卫生院达到60%的程度。

（三）农村医疗卫生机构卫生人员服务能力有待加强

从整体来看，该省农村医疗卫生机构卫生人员数量充足、质量偏低。卫生人员扭曲结构必须引起政府和社会的高度重视。

到2013年末，该省农村医疗卫生机构共有卫生人员127651人。其中县级62070人、乡镇卫生院25003人，村卫生室30402人。千人口拥有卫生人员1.26人。每个乡镇卫生院平均27.6人，每个行政村有村医生2.62人。尤其是乡镇卫生院存在普遍超编现象。按辽宁省人民政府关于实施国家基本药物制度推进基层医药卫生体制综合改革试点工作的实施意见要求，政府举办的乡镇卫生院的人员编制以县为单位综合考虑经济发展状况、财政收入、自然地理条件等因素，按每万名农业户籍人口9-11名（含2名防保人员）核定。乡镇卫生院医务人员超编3000人。

再从卫生人员内部结构分析，值得关注有两个问题：一是县级医院医生和护士比为1:1.04，与辽宁省卫生事业发展“十二五”规划要求医护比达到1：2的目标仍然任重道远。二是县级医院和乡镇卫生院无论从学历还是技术职称所占比例，均显示卫生人员业务素质偏低，县级医院大学本科以上学历卫技人员占19.5%，大专学历占32.9%；县级医院副高以上技术职称人员占4.2%，中级技术职称人员占23.3%，说明大专学历或中级技术职称人员在支撑县级医院的医疗工作。乡镇卫生院大专及其以上学历卫生人员占28.4%，中专学历卫生人员占58.3%；乡镇卫生院中级以上技术职称卫生人员占20.8%，初级技术职称卫生人员占72.5%。表明乡镇卫生院仍然中专学历或初级技术职称卫生人员是其主力军。这种偏低的卫生人员结构很难适应人民群众日益增长的基本医疗服务需求。值得欣慰的是村卫生人员业务素质有了很大改善，中专毕业生的加入和卫生行政部门举办的村医生培训班，提高了村医生的业务技能。

根据不同类别的农村医疗卫生机构，其改善人才内部结构和提高业务素质，应采用不同的政策措施加以调整，对县级医院当地政府应采取优惠政策，吸引医学本科毕业学生充实县医院，同时鼓励城市大医院资深专家给予技术支援，实行面对面手把手的传授医疗技术。对乡镇卫生院大学生派不进去，又留不住的现状，应提倡城市和县医院离退休医生到乡镇卫生院工作，改变其失衡的内部人才结构。对村卫生室医生继续加大培训力度，力争三年内使村医达到中专学历水平。

（四）农村人均卫生总费用比城市有较大反差

卫生总费用发展速度决定卫生事业发展的程度。2012年（因2013年卫生总费用在2014年10月份才能测算，只能采用2012年数字）该省实现卫生总费用1012亿元，人均卫生总费用2306元，其中城市人均卫生总费用3652元，农村人均卫生总费用1109元。尽管农村人均卫生总费用比上年提高9%，但与城市比尚有很大差距。在某种程度上会影响农村卫生事业的发展进程。

提高农村人均卫生总费用水平其应采取的有效措施是：一是加大政府财政对农村医疗卫生机构的补助；二是适当提高新农合基金的筹资标准；三是村卫生室实行基本药物制度后，政府应给予合理补偿；四是改变农民的消费观念，把更多的消费支出转移到医疗保健支出。

二、农村医疗卫生机构服务能力有所提高

农村医疗服务能力高低，最终要从完成工作量显示出来，包括门诊医疗人员、住院床日、出入院人数以及医师劳动效率等。

（一）门诊医疗人次完成情况

2013年，农村医疗卫生机构共完成门诊医疗人8601万人次，比上年略有降低。其中县级医院1344.5万人次，乡镇卫生院1649.8万人次，村卫生室3886万人次，分别比上年增长8.3%、-2.8%和-9.4%。农村医疗卫生机构门诊医疗人次占全省门诊医疗人次总数的48.2%，即使加上城镇社区卫生服务机构完成的门诊人次，按国家要求基层医疗卫生结构诊疗人次要完成90%的目标还有很大差距。

但乡镇卫生院和村卫生室门诊医疗人次比往年有一定程度降低。其影响因素是乡镇卫生院实行基本药物制度后，受基本药物使用种类和品种的限制，农民买不到自己想用的药品，无奈转向上级医院。

（二）住院床日完成情况

农村医疗卫生机构全年完成病床使用日数1908.5万床日，比上年增加7.9%。其中县级医院1044.1万床日，乡镇卫生院479.9万床日，分别比上年增长4.5%和8.4%。

（三）入院患者情况

农村医疗卫生机构全年入院人数209万人，比上年增长6.1%，其增长主要体现在县级医院，乡镇卫生院基本与上年持平。农村医疗卫生机构入院人数增长幅度偏低，与双向转诊政策没有落实有关，基层医疗卫生机构向上级医院转诊率为0.32%，而上级医院对康复病人向下转诊率仅为0.06%。

（四）农村医疗卫生机构医师劳动效率完成情况

医师劳动效率通常用工作量指标显示，工作量是指每个医师每日完成的诊疗人次和住院日数，即是医师的工作负荷。

全年农村医疗卫生机构医师人均每日担负诊疗6.1人次、住院床日1.7床日，分别比上年增长1.7%和6.3%，说明医生的劳动强度有所增加，也表明医生的工作效率的提高。

三、农村医疗卫生机构基础设施得到改善

农村医疗卫生机构设施建设不能从一年短期来显示，必须从一个历史阶段来衡量。从2009年至2013年累计完成县医院改扩建58个，建筑面积110万平方米，总投资21亿元。累计完成乡镇卫生院改扩建438个，建筑面积38万平方米，总投资7亿元。累计完成村卫生室改造240个，建筑面积1.4万平方米，总投资0.1万元。

通过几年建设，县级医院每床占用房屋建设基本达到国家要求标准。乡镇卫生院普遍建成2至3层小楼，已建成的村卫生室达到每个60平方米的房屋。农村医疗卫生机构基本建设的实施，大大改善其基础设施建设和医疗环境的改善，下一步任务是对县、乡两级实行拾遗补缺的建设和加大对村卫生室的投资。

四、基本药物制度推进比较艰难

实行基本药物制度改革是推进医药卫生体制改革的切入点，对改变以药养医机制发挥重要作用。

该省农村医疗卫生机构实行基本药物制度呈现两头小，中间大的趋势。11所县级医院改革试点县只有3所实现了基本药物制度。957所乡镇卫生院取消了药品加成率，占乡镇医院总数的94.2%。村卫生室估计200所实行基本药物制度，占村卫生室总数的1%。

基本药物制度推进所以步履艰难、关键的因素是政府补偿资金没有落实，应引起政府的高度重视。