鹿角型肾结石治疗的进展

赖祥强潘宇

赖祥强潘宇(广西苍梧县人民医院泌尿外科广西苍梧543100)

【摘要】鹿角形肾结石是指肾结石填充于肾盂、肾盏，形态似鹿角而命名。治疗上主要有体外冲击碎石、开放手术、微创手术、联合治疗等方法，每种方法均有各自的优缺点，因此，选择哪种治疗方法一直存在争议。随着医学技术的不断进步与发展，鹿角型肾结石的临床治疗逐步偏向微创以及联合治疗方向发展。本文对近年鹿角型肾结石的治疗进展进行综述。

【关键词】鹿角型肾结石治疗进展

【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0377-02

鹿角形肾结石（renalstaghorncalculi）是指肾结石填充于肾盂、肾盏，其形态似鹿角。根据填充部位及数量分为全鹿角型结石和部分鹿角型结石。鹿角型肾结石的主要病因为尿路感染和代谢异常，鹿角型肾结石对患者的主要危害有：尿路感染、慢性肾功能不全，严重者可能导致肾功能丧失或因感染而导致死亡。有研究报道，对于鹿角型肾结石患者单纯采取内科治疗而导致败血症的发生，患者死亡率可达30%，而采取外科手术治疗的患者，死亡率可明显下降至5％。随着医学技术的不断进步与发展，鹿角型肾结石的临床治疗逐步偏向微创以及联合治疗方向发展，本文对近年鹿角型肾结石的治疗进展进行综述。

1.体外冲击波碎石

体外冲击波碎石主要利用体外产生的冲击波聚焦击碎体内的结石，结石伴随体液排出来，该方法诞生于20世纪80年代初。该方法具有一定的局限性，仅适用于直径小于20mm或表面积小于300mm2的肾结石。对巨大型鹿角型肾结石或合并肾实质严重损害、密度过高或过低的肾结石、阴性巨大型鹿角型肾结石均不适宜采用该方法进行治疗。主要原因为：（1）结石过大，治疗次数多，治疗过程长，费用高，患者经济负担重；（2）多数患者伴有尿路感染发生，容易发生急性尿路感染、脓肾等，对患者造成生命威胁；(3)多次碎石加重患者肾功能进一步恶化；(4)大量碎石未能及时排除体外，容易造成输尿管堵塞。多次碎石失败后治疗过程比较麻烦[2]，目前体外冲击波碎石逐步被微创和联合治疗所代替。

2.开放手术

随着随着现代泌尿外科的技术的不断进步与发展，开放手术已经不是鹿角型结石的首选治疗方法。适宜采用开放手术治疗的常见情况有：存在体外冲击波碎石和经皮肾镜治疗禁忌、多次微创技术无法处理的结石、存在同时需要进行开放手术处理的疾病。常见的开发手术有：肾盂肾盏切开取石术、肾实质切开取石术、放射状肾实质切开术、肾部分或全部切除术等。国内文献报道[3]，经过改良后的肾窦内肾盂联合肾后部切开取石术在治疗复杂性肾结石应用中取得明显的临床效果，是一种比较好的治疗方法。同样应用于完全性鹿角型肾结石的改良型非萎缩性肾切开取石术在临床上也取得良好的治疗效果，被认为具有较大的临床应用价值。

3.微创技术

3.1经皮肾碎石取石术治疗肾结石

近年来，随着医学科技的飞速发展和不断进步，经皮肾镜技术日益成熟，而传统肾盂切开取石术具有损伤大的缺点，段间血管极易被拉伤，肾盏也极易被撕裂，从而引发大出血，同时术后患肾易出现肾盂狭窄等并发症，因此逐渐被经皮肾碎石取石术所取代。随着通道技术、设备、碎石方法以及泌尿外科腔内技术的不断进步和完善，经皮肾碎石取石术已成为鹿角状肾结石一线治疗方法尤其是当肾结石表面积大于500mm2，不论有无肾积水，经皮肾碎石取石术为首选[4]。碎石工具有气压弹道、钬激光、EMS碎石清除系统等。每个碎石都有特点，气压弹道碎石系统：价格便宜，耗损小、碎石速度快且不予损伤组织，但碎的相对大块一点，取出相对慢些。钬激光碎石系统：价格贵，耗损不大，小功率的碎石慢，大功率的碎石相对快，打的结石较碎，取出结石较容易。EMS碎石系统：价格贵，耗损大（碎石杆易坏）碎石最快且吸出结石，并且保持肾内压力较低，减少并发症。

3.2微通道经皮肾镜治疗肾结石

采用微通道经皮肾气压弹道或（和）钬激光碎石取石术：首先对患者实施其行连续硬脊膜外腔阻滞麻醉选取膀胱截石位，在患者一侧将经尿道插入F5的输尿管导管用来制作人工肾积液，然后改体位，体位可以采用俯卧位、半斜仰卧位、截石位及半斜仰卧位联合体位等，在11肋或者12肋下腋后线和肩胛下角线之间进行穿刺，在X线C臂（在采用俯卧位可用）或（和）超声引导下经皮肾穿刺，按照结石具体分布情况选择合理的肾盏为穿刺点。在X线C臂（在采用俯卧位可用）或（和）超声监视下将肾穿刺针插入到将结石所在的肾盏或直接到达结石表面，将针芯拔出来之后可见有尿液流出。将斑马导丝插入肾穿刺针至肾盏、肾盂内，将肾穿刺针鞘推出来，然后取肾扩张器从F8开始以每增加两号的扩张器递增，扩张至F16～F20推入带筋膜扩张器Peelway鞘塑建立工作通道，（必要时可以根据术前结石的情况可以建立多通道）[5]将经皮肾镜进入Peelway鞘，在冲水时沿着导丝进入肾盏或肾盂，成功建立通道之后可以保留导线或将导丝退出。可以选择气压弹道或（和）钬激光碎石工具击碎肾结石，如用钬激光碎石系统，用钬激光光纤将结石轻轻抵住，将激光启动，对结石进行逐层粉碎，依据结石的大小、位置等设置并有效调整激光的能量频率，钬激光功率为30～50W。在经皮肾镜下将结石寻找出来，再用灌注泵把结石冲出，必要时可以用取石钳帮助清理干净结石。在手术中可以用X线C臂或（和）超声仔细观察结石残留情况，必要时继续取结石或建立多个通道穿。如果结石残留较多，患者又无法继续耐受手术，则择期给予其二期手术碎石取石[6-7]。取干净结石或决定分期手术后，拔除输尿管导管，送入斑马导丝直至膀胱，顺着导丝留置双J管[8]。常规将5F或6F的双J管留置于输尿管内，同时留置肾造瘘管。其术后处理给以止血，预防感染，保持各管道通畅等处理。

3.3标准通道经皮肾镜治疗肾结石

标准通道经皮肾镜碎石取石术：麻醉、体位及插管及人工肾积液水同微通道经皮肾镜治疗肾结石，只是筋膜扩张器扩张至F22～F30时推入带筋膜扩张器Peelway鞘塑建立工作通道，碎石工具可以选用气压弹道、钬激光、EMS碎石清除系统等。术中、术后处理同微通道经皮肾镜治疗肾结石。

实践表明，微通道经皮肾钬激光碎石取石术治疗肾结石能够显著减少患者的术中出血量，极大缩短患者的手术时间和术后住院时间，并有效提高对患者的结石取净率，降低了患者的气胸及肾盂狭窄等并发症的发生率[9，10]，和经传统肾盂切开取石术相比具有较好的临床疗效，值得推广。

3.4输尿管软镜

输尿管软镜钬激光碎石取石术是近年新兴的一门新技术，该项技术主要利用激光探头通过人体天然管道尿道、膀胱进入结石所在部位进行碎石，利用钬激光将结石碎成粉末状，然后通过尿道排出体外。该项技术具有手术风险低，术后并发症少、患者痛苦小的优点。适用范围比较广泛，特别适用于其他治疗方法治疗无效的输尿管结石、肾结石等。目前已有医院开展进行治疗鹿角型肾结石[11]，有文献报道手术次数增加，但手术的风险，术中及术后的并发症，术后的恢复与经皮肾镜及开放手术相比，输尿管软镜钬激光碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。但治疗疗程相对长、治疗费用较高、软镜损坏率较高等缺点，难以全面普及。

3.5腹腔镜肾切开取石术

随着腹腔镜在泌尿外科的应用日益增多，利用腹腔镜技术对鹿角状肾结石进行治疗的进程也在应用[12]。患者全麻或连续硬膜外麻醉，术后放置引流管引流，术前给常规应用抗生素，留置尿管和胃管；气管插管静脉复合麻醉，建立气腹，气腹压控制在12～14mmHg；置入腹腔镜和器械，常规探查腹腔脏器。如发现结石及其与肾周围出现粘连，进行分离，再根据实际情况合理放置腹腔引流管[13-15]。

4.联合治疗

目前，依据鹿角型肾结石的大小及特征，联合治疗法在临床上应用也越来越多，如：PCNL联合ESWL治疗、手术联合ESWL治疗、PCNL+ESWL+PCNL“三明治”治疗、ESWL联合D-J管联治疗、PCNL联合溶石治疗等。体外冲击波碎石与微创经皮内镜碎石取石术联合[16-18]，可以将创伤降到最小，也有助于帮助患者恢复健康、减少痛苦，也能提高结石的清除率。

5.展望

随着科技的日益发展进步，新的定位设备、碎石设备及微创器械日新月异，手术经验的积累与交流逐步增加，手术技术日趋完善，鹿角型肾结石的临床治疗逐步向微创以及联合治疗的方向发展。相信将来会有更先进、更微创的技术出现，为结石患者带来福音。

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