疤痕子宫再次妊娠结局分析

黎少华

黎少华

（佛山市南海人民医院广东佛山528200）

【摘要】目的:探讨疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩与再次剖宫产两种分娩方式。方法：抽取2013年1月～2015年5月在我院住院的80例疤痕子宫再次妊娠产妇，其中40例疤痕子宫再次妊娠经阴道试产成功分娩为研究组；并与随机抽取同期疤痕子宫再次剖宫产的40例产妇为对照组，对其进行回顾性分析。结果：研究组中疤痕厚度>3mm成功阴道分娩率达47.5%，成为阴道试产评估条件之一。有阴道试产或阴道分娩史占研究组60%，此类产妇再次妊娠阴道分娩成功率高。研究组产后出血量明显多于对照组。产后止血操作及用药例数明显多于对照组。结论：疤痕子宫再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，阴道分娩可减少产后出血量及产后用药，对产妇康复时间及康复效果有很大提高，且只要符合试产条件的，在严密观察监护下是可以经阴道试产的。

【关键词】疤痕子宫；阴道分娩，剖宫产；产后出血

【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0225-02

近年来,随着剖宫产率的上升,剖宫产术后再次妊娠分娩已成为产科临床突出的问题，这引起国内外的广泛关注[1]。由于过度强调子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产(repeatcesareansectionRCS)。但是分娩符合母儿的正常生理，应尽量创造条件鼓励孕妇经阴道分娩。若选择再次剖宫产，这样不但给患者增加了更多的负担，而且也给她们带来诸多并发症。随着国家二胎政策开放，国内外降低剖宫产率的意愿越来越强烈，疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择成为此类孕妇急需思考的问题，也是我们每一个妇产科医生所面临的重大问题。因此，本文通过对我院疤痕子宫再次妊娠两种分娩方式（成功经阴道试产及再次剖宫产）的80例临床资料进行回顾性分析，探讨疤痕子宫再次妊娠成功经阴道分娩条件，及通过两种分娩方式比较，探讨疤痕子宫阴道试产优势及可行性。

1.资料与方法

1.1研究对象

我院2013年1月～2015年5月收治的产妇病例中,疤痕子宫再次妊娠患者共1260例，随机抽取同期疤痕子宫再次剖宫产的40例产妇为对照组，而成功经阴道分娩40例为研究组，年龄在21岁～51岁,平均（31.30±5.61）岁,初次剖宫产距此次妊娠2～15年。

1.2产前评估

1.2.1两组必须评估是否存在剖宫产指征的因素：即排除骨盆狭窄、胎儿宫内窘迫等。

1.2.2入院时已临产，且宫口开大2cm以上，有规则宫缩，且夫妻双方阴道试产意愿强烈，并做好输血、输液及手术准备的前提下，医务人员充足，专人负责观察产程进展、胎心的变化及产妇生命体征变化，签名后可阴道试产。

1.2.3除上述1.2.2外，研究组符合以下条件者进行经阴道试产：

1.2.3.1只有一次剖宫产史且在子宫下段横切口或单个子宫肌瘤剔除术史（不论子宫肌瘤位置），且此次妊娠距上次手术时间＞２年[2]

1.2.3.2Ｂ超提示子宫下段前壁厚度＞3.0mm，且肌层无缺损、子宫下段及疤痕处无胎盘附着，临产时疤痕无压痛。

1.2.3.3宫颈评分良好，无再次子宫损伤病史。

1.2.3.4夫妻双方愿意接受经阴道试产的风险且签名作实。

2.结果

2.140例研究组的产妇中，38例是有子宫下段剖宫产史，2例有子宫肌瘤剔除术史。有3例疤痕厚度<3mm（2～3.5mm），有18例未行疤痕厚度检查，此21例均符合产前评估第2点（占研究组52.5%）。其余19例疤痕厚度在3～9mm之间，符合产前评估第3点。另外，除子宫肌瘤剔除史2例外，其余38例有子宫下段剖宫产史产妇中，有24例有阴道试产或阴道分娩史，此组占研究组60%。40例对照组的产妇中，有34例仅仅因疤痕子宫再次手术，占研究组85%，有2例因合并妊娠期高血压，有4例因合并胎膜早破再次手术。

2.2新生儿阿普氏评分（以1分钟评估）

对照组10分、9分、8分、7分和6分分别有37例、0例、1例、2例和0例，研究组分别有31例、3例、2例、2例和1例。均无评6分以下情况。且全部新生儿10分钟后阿普氏评分均为10分。对照组9分以下比例7.5%，研究组为22.5%。两组对比无统计学意义（P=0.07>0.05）。根据新生儿1分钟阿普氏评分诊断新生儿轻度窒息（阿普氏评分<=7分），对照组有2例，占5%，研究组3例，占7.5%。两组比较无统计学意义（P=0.405>0.05）。

2.3产后出血及产时或产后止血操作和使用药物（欣母沛、米索前列醇）

40例研究组中产后2小时阴道出血量约80ml～715ml,平均约293.25ml，产后24小时阴道出血110ml～1180ml，平均约293.25ml。平均约357.38ml。其中诊断产后出血（产后24小时出血>500ml）有6例，占研究组15%。40例对照组中产后2小时阴道出血量约300ml～2500ml，平均出血量约430.49ml。产后24小时阴道出血量约355ml～2530ml，平均出血量约527.20ml，其中诊断产后出血（>1000ml）有1例，占研究组2.5%，但产后24小时出血>500ml有15例，占研究组37.5%。两组对比有统计学意义（P<0.05）。两组均无产褥感染及先兆子宫破裂。研究组中产时或产后使用子宫收缩剂有6例，占研究组15%。对照组使用药物有18例，占对照组45%。止血操作（宫腔塞纱、子宫背带式缝合等）有4例，对照组中止血操作和使用药物共22例，占对照组55%。两组对比有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

近年来，由于剖宫产手术方式的不断改进，提高了剖宫产的安全性，且避免了阴道助产对母儿损伤，所以近10年来国内剖宫产率随之提高[4]。在本研究中，对照组中仅仅因疤痕子宫再次手术，占研究组85%，疤痕子宫成为再次手术最主要原因。然而，剖宫产手术毕竟是有创性手术，有一定并发症及后遗症，剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，因为阴道分娩符合母儿的正常生理，因此如何降低疤痕子宫的剖宫产率是妇产科医生的最大困扰。根据国内多名学者研究：只要做好疤痕子宫再次妊娠的阴道试产的评估及注意事项，阴道分娩在临床上是可行的。根据本研究数据，阴道试产评估条件之一：疤痕厚度>3mm成功阴道分娩率达47.5%；之二：有阴道试产或阴道分娩史占研究组60%，说明有阴道试产或分娩史的疤痕子宫产妇再次妊娠阴道分娩成功率高。在产后出血量方面，研究组明显多于对照组。产后止血操作及用药例数明显多于对照组，说明再次剖宫产可能出现出血增多等风险，术前需做好配血准备，有阴道试产条件的尽量阴道试产，可减少出血量。根据第八版妇产科学[3]，产后出血诊断修正为：阴道分娩产后24小时出血>500ml，剖宫产术后24小时产后出血>1000ml。尽管根据此诊断对照组诊断产后出血例数较少，但因两者诊断产后出血标准不一，且差异较大（相差500ml），无统计学意义。但需注意提醒：研究组中临产未行B超检查占52.5%，顾需有抢救资格医院及做好充足的术前准备。虽新生儿轻度窒息两组无统计学差异，但阿普氏1分钟评分低于10分者研究组高于对照组，提示疤痕子宫阴道试产的患者需选择有新生儿抢救实力的医院。

综上所述，只要做好产前评估，严格掌握疤痕子宫经阴道试产的适应症，让相当一部分疤痕子宫妊娠产妇有了阴道试产的机会，一定程度上可以降低再次剖宫产率，与世界卫生组织规定剖宫产率必须在15%以下的规定更接近[5]。阴道分娩可减少产后出血量及产后用药，对产妇康复效果有很大提高。疤痕子宫阴道试产在很大程度上具有优势和临床可行性。

【参考文献】

[1]张坚，李萍等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析.实用妇产科杂志，2007,23（1）60-61.

[2]唐禹馨，应婷儿，孙运明，陈艳洁，张霞.疤痕子宫阴道分娩的临床研究[A];2011年浙江省妇产科学学术年会暨“妇产科常见疾病的临床研究新进展”学习班论文汇编[C];2011年.

[3]谢幸，苟文丽.妇产科学，第8版.北京:人民卫生出版社，2013.

[4]许建娟，陈忠.150例剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[A];第三届长三角围产医学学术论坛暨2006年浙江省围产医学学术年会论文汇编[C];2006年.

[5]董晓霞，林晓华，王佐.5年剖宫产指征变化分析.实用妇产科杂志2009,25（4）.248-250.