胎儿窘迫的临床分析

吴宇碧

吴宇碧（广西柳州市妇幼保健院产科545001）

【中图分类号】R714.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0417-03

一、概述

胎儿窘迫是指宫内有缺氧和酸中毒征象危及胎儿健康和生命的一种综合症状，主要是由于胎盘气体交换受干扰所致，发病率2.7-38.5%[1]，主要发生在临产过程中，也可发生在临产后期，有急性和慢性之分。胎儿窘迫是引起围生儿死亡及新生儿神经系统损害、智力低下、脑瘫等后遗症常见原因，胎儿缺氧时间越短对新生儿神经行为影响越小，处理得及时、正确与否，直接关系到围生儿的预后。随着围生医学的发展,加强孕期胎儿宫内情况监测，对早发现胎儿窘迫、降低围生儿病死率有实际意义[2]。

二、胎儿窘迫临床诊断

目前胎儿窘迫尚缺乏确切的诊断手段，临床上采用产前多项指标联合监测进行综合分析及判断，以提高临床诊断符合率。

1、胎心监护：胎儿监护仪在临床上已成为了解胎儿宫内安危的重要检查方法[3]。可分为无负荷试验(NST)，宫缩负荷试验(CST)和缩宫素激惹试验(OCT)，异常图形表现为：(1)胎心基线率异常，包括胎心过速(FHR每分钟>160次)、胎心过缓(FHR每分钟<120次)及重度胎心过缓(FHR每分钟<100次)；(2)基线变异减弱或消失，基线振幅每分钟≤5次为基线变异减弱,基线振幅每分钟≤2次为基线变异消失，20min内胎动>2～4次,胎心率加速每30min>4次,变异振幅每分钟>6次,胎动数与胎心率加速数少于上述情况,或胎动时无胎心率加速,称NST无反应型。当监护无反应时，需排除胎儿不成熟、胎儿生理性睡眠或药物对胎儿影响等因素[4]。多次宫缩后重复出现早期减速(ED)、变异减速（VD）、晚期减速(LD)、延长减速(PD)、FHR基线变异减少及胎动后无FHR增快,结果为阳性，提示胎盘功能减退。随着胎心监护临床应用的普及和对其探究的进一步深入，有报道指出胎心监护未能明显改善新生儿预后的同时却大大的增加了剖宫产率。因此，近年来对其临床应用价值争议较多，目前多数专家认为：胎儿的心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外因素的影响，因此异常图形的出现也不单单是缺氧所致，单凭胎心监护出现异常图形作为胎儿窘迫的诊断是不恰当的。异常图形只反映胎儿心脏活动的异常，它可以是胎儿缺氧，也可以使先天心脏结构异常、母亲的情绪、使用药物、甚至胎儿的行为状态等因素所致。因此，在诊断胎儿窘迫过程中，胎心监护应与其他监护手段如胎动、羊水量及性状、肌张力等生物物理指标综合分析，以减少胎心监护的假阳性率。

2、羊水性状：由于足月妊娠羊水污染率较高，产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义目前仍有争议。有人认为羊水I度污染并不一定表示胎儿在宫内缺氧，而是成熟儿的正常生理功能引起的自发性胃肠蠕动和迷走神经兴奋，以至在宫内有“生理性”胎粪排出，故不主张单纯根据羊水性状诊断，需结合胎心率的变化，行胎心监护等综合分析。重度胎粪污染往往与过期妊娠、羊水过少、胎儿生长受限时胎儿发生酸血症的风险增加有关，羊水胎粪污染与胎监结果有某些关联，胎监异常出现胎儿羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率明显增加。一项5900例的前瞻性研究表明，发生脑瘫等风险中14%与羊水胎粪污染有关，Logistic回归分析显示羊水胎粪污染为脑瘫危险因素[5]。

3、胎儿头皮血PH测定：通过适当采集胎儿头皮毛细血管血样测定PH值，PH≥7.25为正常，PH7.21-7.24为可疑，PH≤7.20为异常。产程中PH值测定联合胎心监护可提高胎儿窘迫诊断准确率，降低不必要的手术干预,而在临床上因胎儿头皮血PH测定为一种有创检查，临床上推广应用受一定限制。

4、羊水乳酸水平测定：由于气体交换机制受损引起胎儿低氧状况，在缺氧进行加重、高碳酸血症发生时，胎儿、新生儿即处于代谢性酸中毒状态，而乳酸是该状态的特异度生化指标[6]，此时无氧糖酵解产生的大量乳酸，只有少部分通过胎盘转移到母体，大部分以原型方式经尿液排入羊水中[7]。Rishi[8]等对86例足月分娩，胎粪污染新生儿测其生后6小时内尿中乳酸、肌苷比例时发现，胎儿低氧损伤后48-72小时仍然有较高乳酸排出，即使低氧纠正后，羊水中乳酸在一定时间内仍然维持较高水平。研究发现，羊水乳酸水平与脐血PH值有明显相关性，羊水乳酸水平越高，其相应脐血PH值越低，而且基线变异性降低者发生胎儿窘迫时羊水乳酸水平呈现急剧升高[9]。临床研究也发现羊水乳酸水平与围生儿结局具有良好的相关性。

5、超声检查：临床上应用广泛的是二维超声检查及彩色多谱勒超声检查。

5.1二维超声检查：对胎心率、羊水、脐带、胎儿生物物理评分等指标进行检查。

5.1.1胎心率：胎心率大于160次/分，尤其大于180次/分。为胎儿缺氧早期表现，随后胎心率减慢，小于120次/分，尤其小于100次/分是胎儿危险征象[1]。

5.1.2羊水：主要观察羊水量情况，羊水最大深度小于3cm为羊水较少，小于1cm为羊水过少，临床上较常用羊水指数（AFI），AFI≤5cm作为诊断羊水过少绝对值，>5cm而8cm<为临界值[10]。羊水过少时胎儿轮廓受压，影响胎儿体循环，形成慢性缺氧性酸中毒，羊水越少发生胎儿窘迫及新生儿死亡率越高。

5.1.3胎盘、脐带：了解有无帆状胎盘、胎盘钙化、脐带缠绕及脐带位置异常如脐带先露等。

5.1.4胎儿生物物理评分（BPS）：是近年来用于临床检测胎儿宫内缺氧程度深浅的指标，是一种通过反映胎儿状态的各种生物物理变量来预测胎儿预后的一种方法，应用B超观察胎儿各种活动性，即胎动、胎儿呼吸样运动、肌张力、羊水量等各种变量，以综合判断胎儿宫内情况，筛查胎儿宫内窘迫的存在，预测胎儿预后。BPS≥6分为预后良好值，<6分为预后不良，四项指标中胎儿肌张力消失表现缺氧严重，评分越低代表胎儿宫内缺氧越严重。

5.2彩色多谱勒超声检查：彩色多普勒不但具有实时、无创、可重复检查、费用低廉等特点，而且能够显示血管血流，测量其血流阻力指标，在产科方面一直占据重要地位，成为一种无创观察宫内胎儿血流循环状态的良好方法[11、12]。通过彩色多谱勒超声技术宫内血流的形式和血流动力学指标，可对妊娠进展和可能结局以及胎儿宫内生长发育情况作出判断，为临床终止异常妊娠、纠正母儿异常和确保正常妊娠的顺利进行提供有力诊断依据[13]。其检测对象有脐动脉、大脑中动脉、肾动脉等血流动力学。国外有关文献报道，大脑中动脉、脐动脉、肾动脉的PI、RI、S/D指标的变化与胎儿缺氧及围产期结局有很好的相关性，具有较高的敏感性及特异性[14、15]。

5.2.1脐动脉：能反映胎儿-胎盘循环的血流动力学状态，通过检测脐动脉血流速度及阻力指标S/D、RI值来反映胎儿胎盘循环状态与胎儿宫内缺氧关系。脐动脉至28周后，S/D<3、RI<0.6。据国内外多个学者报道，脐动脉血流频谱的改变比胎心率改变能更早反映胎儿缺氧。张晓红等[16]分析研究认为，孕37周后脐动脉S/D≥2.9及RI≥0.6时，其胎心监测阳性、羊水污染及新生儿窒息发生率显著增高。晚期妊娠时脐动脉舒张期血流缺失或倒转都应认为是异常的。[17]

5.2.2大脑中动脉：是大脑半球血液供应最丰富血管，可直接反映胎儿颅脑血液循环的动态变化，其血流阻力指标（S/D、PI、RI）是颅脑血循环阻力指标，对预测胎儿宫内缺氧有重要意义，正常妊娠时，随着孕龄增加，胎儿脑血管随着脑发育成熟氧需求量增加而扩展，血流阻力减少，脑血流量增加，胎儿大脑中动脉血流PI等各阻力指标呈逐渐下降倾向，这与BahlmannF.等报道相似[18]。胎儿大脑对缺氧最为敏感，胎儿缺氧时，随着缺氧及酸中毒发生，胎儿的血流动力学相应于保证心、脑等生命重要器官氧气和营养物质的供应，增加这些器官血流量，减少躯体、内脏及肾脏血流量，此时通过胎儿体液神经调节，供应心脑等重要器官血管扩张，阻力下降，血流量增加，而外周血管收缩，阻力增加，血流量减少，这种现象称为“脑保护效应”或“血管再分布现象”[19、20]。当大脑中动脉S/D≤3.9，RI≤6.2及PI≤1.2时，胎儿窘迫发生率较高。

5.2.3肾动脉：胎儿宫内缺氧时由于机体代偿功能，造成血流重新分配，肾动脉等外周血管为保障重要器官营养供给，发生血管收缩，肾动脉各阻抗指标会有所升高。[21]据文献报道，胎儿肾动脉血流阻力指标变化比目前常用NST更敏感，更准确，当肾动脉S/D≥5.05，RI≥0.8，PI≥1.89时，胎儿窘迫发生率较高。

三、胎儿窘迫发生原因

胎儿窘迫的发生相关因素有[1]：(1)母胎间血氧运输及交换障碍：如脐带绕颈、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂等，由于脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿的氧供应异常，导致胎儿窘迫。(2)羊水污染与羊水量异常：羊水污染的程度与新生儿窒息密切相关。(3)胎盘功能低下：如过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊娠期高血压疾病时可使胎盘血运受阻，导致胎儿缺氧。(4)子宫血液循环不良：母体收缩是保证胎盘血液灌注的决定因素，若收缩压低于13.3KPa时，胎儿会出现低氧血症和代谢性酸中毒。母体血液中氧含量不足如严重贫血、产前大量失血、心肺疾患等使孕妇含氧量低下导致胎儿供氧不足。(5)胎儿自身因素：胎儿严重的心血管系统障碍如胎儿先天性心血管疾病或由于药物、出血引起胎儿低血压或心衰，由于产程过长而导致胎儿并发颅内出血、影响心血管中枢功能而发生胎儿窘迫。而母儿血型不合、胎儿宫内感染均可导致胎儿窘迫。（6）产力因素：难产、滞产时间延长等，可引起胎盘绒毛间隙氧饱和度下降，不恰当使用缩宫素可引起宫缩过强或静脉压升高，可导致胎盘气体交换障碍[22]，从而引起胎儿窘迫。

四、胎儿窘迫临床处理

胎儿窘迫发生时应力争早期进行宫内复苏，适时终止妊娠。

1、积极寻找病因并予以治疗，如改变体位，左侧卧位可改善胎盘血流量和供氧。孕妇严重摄入不足，水电解质紊乱或酸中毒时，应予以纠正，如缩宫素致宫缩过强，应停用缩宫素，必要时使用抑制宫缩药物，严重贫血者应少量多次输血。

2、间断高流量面罩给氧，长时间连续给氧可导致子宫血管收缩，降低胎盘血流量，故应用面罩间断吸纯氧。面罩给氧，每分钟流量10L，能明显提高母血氧含量，使胎儿氧分压提高。

3、宫内复苏药物使用如葡萄糖联合维生素C静滴能提高胎儿血液携氧能力，增强胎儿对缺氧耐受性。

4、期待治疗，慢性胎儿窘迫，孕周小，估计胎儿出生后存活可能性小，可采取保守治疗，以期延长孕龄，同时促胎肺成熟。

分娩期胎儿窘迫发生时，采取宫内复苏还是立即使胎儿出生进行新生儿抢救是我们产科医生处理问题的焦点，短时间内能经阴道分娩可予以继续试产或阴道助产，尽量缩短产程进行抢救是最合理的选择。而短时间内不能经阴道分娩应抑制宫缩，在行宫内复苏的同时，尽快行剖宫产术终止妊娠。

因胎儿对宫内缺氧有一定代偿能力，轻、中度或一过性缺氧时，往往通过减少自身及胎盘耗氧量，增加血红蛋白释氧而缓解，不产生严重代谢障碍，亦不减少中枢神经系统血供氧供，但是长时间重度缺氧则可引起严重并发症，影响中枢神经系统血供氧供，导致脑水肿及脑出血、脑细胞变性坏死，产生神经系统损伤后遗症。不论是急性或慢性胎儿窘迫，都是一个渐进过程，时间越长损害越严重，产前准确预测胎儿宫内缺氧，及时采取预防措施，对降低围生儿患病率及死亡率、提高围产医学质量、选择分娩方式及优生等都具有重要意义。

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