PICC常见并发症及预防策略

保德蕊

（昆明医科大学第一附属医院云南昆明650032）

【摘要】目的：探讨留置PICC并发症的原因，并提出预防措施，提高护理人员的技术水平和责任心。方法：对我科2012年4月至2015年12月216例PICC置管患者进行回顾性调查分析。结果：216例PICC置管患者中发生并发症46例，分别为：置管不成功3例，导管异位15例，静脉炎10例，皮肤过敏样反应8例，导管脱出5例，堵管4例，静脉血栓形成1例。结论：护理人员规范掌握PICC置管技术及常见并发症防治措施，系统性的进行护理干预、重视对患者的宣教，可以减少相关并发症的发生，有效延长导管留置时间。

【关键词】经外周静脉中心静脉置管；并发症；预防

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）26-0365-03

经外周静脉插入的中心静脉导管(PICC)，自90年代在我国开展以来，因留置时间长、操作简单、安全而广泛应用于临床。我科于2012年开始使用PICC，用于肿瘤患者的多程化疗及长期需要静脉输液治疗的患者。在PICC的置管过程及留置期间可出现多种并发症，如处理不当会缩短导管的使用时间，影响患者的治疗。本研究观察了2012年4月至2015年12月216例留置PICC的肿瘤患者，对出现的各种并发症及原因进行了系统的整理和分析，并提出预防措施，现总结如下。

1.资料和方法

1.1一般资料

2012年4月至2015年12月在我科应用PICC进行化疗的肿瘤患者公216例，其中男102例，女114例，年龄18～72岁，平均年龄45岁。肺癌106例，食管癌58例，乳腺癌48例。穿刺部位选择中贵要静脉112例、肘正中静脉46例、头静脉18例，PICC置入长度为32～58cm，平均长度48cm。留置时间最短2d，最长325d。

1.2方法

由我科具有PICC操作资质的护士负责置管操作，材料选用美国巴德公司生产的三向瓣膜4Fr型。穿刺部位依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。导管末端连接肝素帽，穿刺点粘贴lO×12cm的3M透明贴膜。置管后每周进行导管维护1次，出院以后的PICC带管患者部分返回我科进行维护，部分带管回本地医院维护。

2.结果（表）

3.原因分析和预防对策

3.1置管不成功

本组置管不成功3例。其中穿刺不成功1例，穿刺后因送管困难导致置管不成功2例。

置管不成功的主要原因是外周血管条件差以及穿刺后送管困难，而穿刺血管和置管时机的选择是提高置管成功率的关键。在穿刺时应首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，头静脉置管成功率最低。在置管前应对患者情况进行全面评估，对患者病情、血管弹性、穿刺部位皮肤、凝血功能等进行评估，全面评估后根据患者情况确定患者是否可以进行盲穿，对于血管条件差、穿刺肢体水肿、过度肥胖等无法保证盲穿成功的患者，应借助B超引导进行穿刺，以防止方法穿刺或穿刺不成功给患者带来的痛苦。置管过程中出现因导管刺激引起血管收缩或痉挛导致送管困难时，可嘱患者充分放松，并对局部血管进行顺导管走向按摩，使静脉舒张后再送导管，也可调整患者肢体角度，边推注生理盐水边送导管，动作要缓慢轻柔，以免损伤静脉内膜。

3.2导管异位

本组导管异位15例，其中异位于右心房2例，颈内静脉10例，异位于其他静脉无法将预定长度送入的3例。

导管异位与静脉选择、外测量不准确、患者局部血管解剖变异及穿刺时患者体位有关。选择不同静脉进行置管其异位率明显不同，这与静脉解剖结构有关，为降低置管异位率，应首选贵要静脉，次选正中静脉，最后选头静脉。由于左上肢到达上腔静脉距离较右上肢长，所以建议尽量选择右上肢进行穿刺置管。本组外测量方法采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋，通常在穿刺前进行外测量，为确保测量准确，在穿刺送管成功后再次进行测量后再撤出导丝。血管解剖变异的客观存在也将导致导管异位，本组穿刺置管时，患者取平卧位，穿刺侧上臂外展与躯干呈90°角，送管过程中，当导管头端到达患者肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。郭丽娟[1]等提出改变穿刺体位，为患者上身取直立体位，手臂外展90°，头偏向穿刺侧肩部，同时用10～20ml生理盐水缓慢注射，借助重力的作用可有效避免导管置入颈内静脉。

3.3静脉炎

静脉炎是PICC置管后常见并发症，管子部位形成硬结、红肿、热痛，一般在置管后1d～7d发生，发生率在15.15％～37.0％[2]。本组发生机械性静脉炎10例。

发生静脉炎原因主要有：穿刺后肢体活动过频导致导管刺激静脉内膜，穿刺时送管速度过快损伤了静脉瓣，置管困难并反复送管，置管前已行化疗或上肢及胸部接受过放射治疗导致了静脉的损伤等。所以在置管前应正确评估置管部位，首先应避开有损伤或皮肤、皮下组织有感染灶的肢体部位，避免使用进行过手术的乳腺或腋部一侧的手臂，尽量避免在曾输注过化疗药物的血管及出现硬化或损伤的血管进行置管。最好选择在化疗前2天进行PICC置管，使血管对导管适应后再进行化疗，以避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管，增加静脉炎的发生率[3]。置管前还应根据患者的血管情况选择型号适宜的导管，以防止导管过粗引起的血液流速减慢及导管在血管内形成异物刺激，造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。同时建议采用积极的预防措施，如陈桂英[4]等提出置管前用40ml（0.125mg/ml）地塞米松溶液预处理PICC导管可降低静脉炎的发生。国外学者提出在置管后的前5d，每天给予局部温湿敷3～4次，每次20min[5]。本组患者置管后在穿刺点上方沿血管走向皮肤粘贴水胶体敷料（德湿可），明显降低了静脉炎的发生率。

3.4皮肤过敏样反应

本组发生严重过敏反应8例。主要表现为患者穿刺点周围皮肤的过敏样改变:局部发红、发痒,严重者出现湿疹、水疱甚至破溃。

发生皮肤过敏样反应的原因为：内源性因素(过敏体质、内环境改变)和外源性因素(季节、PICC导管,透明敷贴,消毒剂)。而肿瘤患者接受放化疗后,皮肤敏感性增加更易发生过敏样反应，因此置管后一定要定期进行维护，加强对穿刺部位的观察,保持穿刺部位皮肤的清洁。倾听患者主诉,对早期出现皮肤发红、刺痒症状者，可用无菌纱布将导管外露部分与皮肤隔开，局部皮肤可在消毒后涂搽抗过敏药物,防止抓挠。针对不同的患者选用相应的敷料和消毒剂,每次要待消毒剂干后粘贴敷料。

3.5导管脱出

本组发生导管脱出8例。

造成导管脱出的主要原因包括：敷料潮湿松动；导管固定不妥；穿刺侧肢体过度活动；护理人员操作不当；健康教育不到位。防止导管脱出最关键的措施就是加强置管患者的健康宣教，增强患者依从性，嘱患者做好导管维护工作，指导患者在休息与活动中，避免穿刺侧肢体负重、过度活动，PICC置管后宜改穿拉链式长袖衣服。日常维护中，护理人员应常规检查并妥善固定导管，将体外导管呈S型固定于敷料下并记录好外留导管的位置与长度。更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。及时处理穿刺后的渗血、渗液情况，一旦出现潮湿松动及时更换。

3.6堵管

本组发生导管堵塞4例。

封管方法不正确；冲管不及时或不彻底；院外患者未例行一周一维护；高浓度药物输注前后冲管及封管方法不正确；血液回流凝固或药物微粒堵塞；导管摩擦、损伤血管内膜形成血栓性静脉炎等是导致导管堵塞的主要原因。预防的主要措施是要求患者按时进行导管冲管，日常导管护理中采用脉冲式SAS封管法[6]进行规范冲管，即在每天输液前先用10mL～20mL生理盐水(S)脉冲式冲洗导管，再接治疗用药(A)，输液结束后再用10mL～20mL生理盐水(S)脉冲式冲洗导管，而后用100U/mL肝素盐2mL正压封管。输入溶质浓度高药物时，输入前后可用生理盐水冲洗导管直至洁净通畅，或者采用与低浓度液体间歇输入法进行输注。

3.7静脉血栓

本组发生静脉血栓2例。主要症状为穿刺侧手臂呈整臂或半臂疼痛、肿胀，两臂颜色有差异，皮肤温度不同。

血流缓慢、静脉管壁结构改变和血液成分变化是静脉血栓形成的三大因素[7]。PICC置管多用于肿瘤患者的化疗过程中，肿瘤患者血液呈高凝状态，PICC置管时直接损伤血管内膜，同时作为异物产生机械性刺激是诱发血栓的形成的主要因素。严格掌握PICC适应证和禁忌症。乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合征及上腔静脉系统有静脉血栓的患者禁忌PICC，患者血小板(PLT>300×109/L，空腹血糖>5.9mmol/L时，尽量避免行PICC置管。减少行PICC置管过程中对血管内膜的损伤，避免反复多次静脉穿刺及粗暴送管。重视PICC置管后对患者的健康宣教，嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做过度外展、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。金琳[8]等研究发现空气波压力治疗仪能有效地预防PICC相关血栓，并提出在预防PICC相关血栓干预的同时，有必要对PICC患者定期进行血栓筛查，识别早期小血栓。

近年来PICC置管因其优势广泛应用于临床，但其在置管中及置管后存在的并发症会增加护理人员护理难度、加重患者的经济负担，甚至影响患者的生活质量甚至危及生命，随着深静脉置管技术的不断发展和广泛应用，新的预防措施也在不断出现。系统性的护理干预、提高护理人员的技术水平和责任心，是减少相关并发症的最积极因素，同时对患者做好健康宣教，医院护理与家庭护理相结合才是预防和发现相关并发症的最有效途径。

【参考文献】

[1]郭丽娟，王立，任少林等．预防PICC置管并发症的护理方法［J］．实用护理杂志，2003，19（7）：5-6．

[2]MermelLA，FarrBM，SherertzRJ，etal．Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections[J]．InfectControlHospEpidmiol:2001，22：222-242.

[3]PhilpotP,GriffithsV.Theperipherallyinsertedcentralcatheter[J].NursStand,2003,17(44):39-46.

[4]陈桂英，王惠琴，林丹妮．地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用[J].中华护理杂志，2012，47（1）:6-9.

[5]李兰英.对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估[J].国外医学护理学分册,2002,21(4):191.

[6]陈伟芬,程永红,朱华等.肿瘤病人行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究[J].实用护理杂志,2004,20(5):4.

[7]SulkowskiJP，AstiL，CooperJN，etal．Morbidityofperipherallyinsertedcentralcathetersinpediatriccomplicatedappendicitis[J]．SurgRes，2014，13:4022-4804.

[8]金琳，许阳子，王希成等.空气波压力治疗仪预防PICC相关血栓的效果观察[J].护理研究,2015,29(3):952-953.