微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室出血

张瑞银张敏珍

张瑞银张敏珍（广东省博罗县长宁镇中心卫生院广东博罗516133）

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0016-02

【摘要】目的观察微创侧脑室穿刺引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室出血的疗效。方法对24例脑室出血患者采用双侧或单侧侧脑室引流配合腰穿脑脊液置换，观察其疗效。结果痊愈8例，生活基本自理6例，需人照顾6例，植物生存1例，死亡3例，存活患者无脑积水发生。结论本方法可以明显降低脑室出血的死亡率，迅速清除脑室系统及蛛网膜下腔的积血，减少脑积水等并发症。

【关键词】微创侧脑室引流腰穿脑脊液置换脑室出血

脑室出血约占脑出血的的3%～5%，原发性多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致。继发性是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，重者出现意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、四肢迟缓性瘫痪等症状。其预后差、病死率高。本院自2004年～2009年应用微创侧脑室穿刺配合腰穿脑脊液置换治疗脑室出血24例，取得较为满意的临床效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料所有患者均为本院住院患者，男14例，女10例，年龄40～75岁，平均56岁。有高血压病史者19例。入院后经头颅CT证实，原发性脑室出血13例，继发性脑室出血11例，其中单侧脑室出血6例，双侧脑室出血9例，侧脑室伴第3、4脑室出血4例，全脑室出血铸型5例。

1.2治疗方法所有患者均在入院后给予调控血压、脱水降颅压、预防并发症等一般治疗，并于24h内行微创侧脑室引流术。取前额中线旁开2.5cm，发际后2cm为穿刺点，电钻驱动Y-Ll型颅内血肿粉碎穿刺针，进针方向指向两侧外耳道假想联线的中点，进针5～6cm时到达侧脑室内，穿刺针在颅骨上自锁固定，拔除针芯后即可见暗红色血性脑脊液流出，用生理盐水10ml冲洗，然后注入含尿激酶5万U的生理盐水5ml，关闭引流管4h后开放引流，每日冲洗2次。引流管固定于高出侧脑室的平面15cm水平。脑室铸型者，行双侧侧脑室穿刺引流，一侧注入生理盐水加尿激酶，另一侧流出。手术次日进行腰穿脑脊液置换。每次放出脑脊液10ml，再以10ml生理盐水加地塞米松10mg注入，隔日1次。拔管指征：脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第3、4脑室、导水管及室间孔已通畅，试夹管24h，临床症状无变化时可拔除穿刺针。

2结果

术后1～7天内复查3次CT，结果显示，15例患者侧脑室、第3、4脑室积血已消失，6例脑内血肿的剩余量少于25％，3例于术后第16天复查CT显示血肿已基本消失。本组病例抢救成功20例，其中恢复良好14例，需人照顾6例，植物生存1例，死亡3例，拔管时间为5～7天，无一例发生脑室感染，存活病例无脑积水发生。

3讨论

脑室内出血量少时，可充填一侧或双侧脑室，大量出血血液可充满整个脑室，呈铸型样，并流入蛛网膜下腔。尤其是第3脑室、中脑导水管、第4脑室的铸型直接导致脑脊液循环通路梗阻，引起脑积水及颅内压增高。颅内压过高超过了脑的正常代偿能力会导致恶性循环，易引发脑疝而形成致命性脑干损伤。出血后，血细胞崩解，释放出5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质，引起继发性脑血管痉挛（CVS），可使脑组织发生严重缺血甚或引起脑梗死。脑室铸型后患者可立即昏迷，四肢瘫痪，瞳孔缩小，高热，并迅即死亡[1]。及早清除脑室积血，防止脑室进一步扩大是本病治疗的关键。脑室出血病情危重，内科保守疗法均不能很好控制病情发展，致死率高达62%[2]。微创侧脑室穿刺引流可迅速降颅内高压，解除脑脊液循环梗阻的状况，清除脑脊液中的血成分，使患者尽快从昏迷转为清醒。通过脑室引流管还可动态观察脑室出血情况及颅内压。在侧脑室引流后，对患者进行隔日1次的腰穿脑脊液置换并注入地塞米松，加快血性脑脊液的廓清速度，还可避免蛛网膜粘连的发生。李春[3]报道单纯侧脑室引流术血肿清除中位时间为7.5天，而引流加腰穿脑脊液置换为4.5天，两者比较差异有高度显著性（P＜0.01）。大脑额叶为相对功能静区，大血管分布少，经此区穿刺引流不会造成皮质重要功能的损伤或误伤大血管。本手术损害小，对患者影响不大，患者常能耐受，对重症脑出血伴有循环系统或其他器官并发症不能耐受大手术者亦适用，操作简单安全，不需特殊设备，在病房即可操作，是抢救脑室出血一种迅速有效、简单实用的应急措施，即使达不到治疗目的，也可暂时缓解病情进展，争取时间为进一步手术创造条件。通过我们的观察，说明微创穿刺脑室引流及腰穿脑脊液置换是治疗脑室出血的积极有效方法，尤其适合基层医院推广应用。

参考文献

[1]杨期东.神经病学.北京：人民卫生出版社，2002,143.

[2]张晓勇，闫凯银，王红伍，等.侧脑室外引流及脑脊液置换治疗继发性脑室出血的临床观察.疑难病杂志，2009，8（5）：300.

[3]李春.微创脑室引流联合脑脊液置换治疗重型脑室出血的临床研究.西部医学，2009,12（11）：1880-1881.