严重支气管痉挛1例

王威&nbsp,&nbsp,段欣

王威段欣(湖北省黄冈英山县人民医院麻醉科438700)

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）13-0319-01

患者、男、56岁，因右输尿管上段结石拟行右侧经皮肾镜钬激光碎石术，既往有慢性支气管炎病史15年，偶并发哮喘，口服氨茶碱治疗，体检：桶装胸，心肺听诊未及明显异常，辅助检查：胸片，心电图及血液检查均正常。术前半小时常规肌注阿托品0.5mg鲁米拉0.1g，入手术室后开放静脉通道，接血压、心电图、脉搏氧饱和度监测，BP130/80nnHg、HR86bpm、SP0298%，在右侧卧位下取T10-11行硬膜外腔穿刺，取L3-4行蛛网膜下腔穿刺，穿刺过程均顺利，平卧，腰麻平面在T10以下，15分钟后推2%Lidocaline试验量5ml，全量8ml，麻醉平面T4以下，在结石位下经输尿管镜放置虎尾管，置管较困难约一小时，快结束时发现病人皱眉，经硬膜外推2%Lidocaline7ml，准备摆俯卧位时病人诉胸闷，SPO288%，随即面罩给氧，胸闷消失，SPO299%,病人行俯卧位，发现心率52bpm，SPO277%，病人立即平卧位，此时心率24bpm，病人面色紫绀，无自主呼吸，立即胸外按压，面罩加压给氧，肌注肾上腺素1mg，此时发现面罩加压给氧阻力很大，氧气无法进入，立即行气管插管，同时静脉推注罗库溴铵50mg，气管插管顺利，明确看到套囊进入声门，经气管导管给氧仍然阻力大，氧气无法进入，静脉给予氨茶碱0.25mg，氢化可的松100mg，此时心率116bpm，大约30秒钟后气道阻力明显减小，氧气可进入，气道阻力32cmHo2，ETCO258mmHg，听诊双肺可闻及明显哮鸣音，SPO286%,呼吸机机控呼吸，经气管吸入沙丁胺醇喷雾剂，15分钟后哮鸣音明显减少，SPO296%，心率120bpm，气道阻力22cmHO2、ETCO246mmHg，35分钟后病人自主呼吸恢复，45分钟出现吞咽，脱氧SPO295%左右，呼唤能睁眼示意，拔除气管导管面罩给氧，BP150/90、HR112、SPO296%，仅可听到少许哮鸣音，生命体征稳定，转入ICU病房监护治疗。4小时后，患者意识清楚，双肺呼吸音清晰，各项生命体征稳定。

分析：患者多年慢性支气管炎合并哮喘病史，在浅麻醉下尿道刺激，硬膜外麻醉平面稍高，减少呼吸机做功，在摆俯卧位过程中诱发了支气管痉挛而至呼吸停止，经积极对症治疗，患者完全清醒，生命体征稳定。

防范与教训：支气管痉挛、哮喘发作是围麻醉期严重并发症，常表现为出现呼气性呼吸困难，通气阻力骤然增加，通气量不足甚至完全不能通气导致严重缺氧和二氧化碳蓄积，处理不当易引起严重后果。围麻醉期发生支气管痉挛是个比较棘手的问题，必须予以高度重视。通过麻醉前访视询问，对有哮喘、过敏病史及家族史的手术病人，应注意麻醉方法及麻醉药物的慎重选择，对哮喘病人不宜采用高位硬膜外阻滞或麻醉平面过高，因为胸部或上腹部硬膜外阻滞后可减少呼吸肌做功，通气储备降低48%，同时阻滞T1-5交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛。在麻醉诱导、气管插管、术中探查及浅麻醉手术刺激、麻醉恢复期及拔管的各个环节，都应高度警惕。麻醉前预防用药（β受体兴奋剂雾化吸入）有一定的作用，对高危病人可作为常规。