产科弥散性血管内凝血22例救治策略

莫可良韦玮

莫可良韦玮

（广西医科大学第四附属医院、柳州市工人医院妇产科545005）

作者简介：莫可良(1962.12-),女,广西来宾人，广西柳州市工人医院妇产科科室副主任、副主任医师。研究方向：高危妊娠、妇科内分泌、介入治疗。

【摘要】目的：通过对产科弥散性血管内凝血（DIC）的病例分析，寻找合理有效的救治策略。方法：回顾性分析本院2002年1月至2010年5月产科DIC的发生原因及诊治手段。结果：发病诱因：宫缩乏力、软产道损伤及前置胎盘各6例，凝血功能障碍4例。22例患者中成活19例，死亡3例。结论：如何早期预防产后出血是减少DIC发生的关键，多个学科合作是抢救DIC成功的保证，成份输血有较高的价值，子宫切除是救治DIC的有效措施。

【关键词】产科DIC；原因；防治

【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）05-0007-02

弥散性血管内凝血（DIC）是产科严重的并发症，发病往往急骤，病情复杂而又凶险，导致严重的出血，孕产妇死亡率极高。我院自2002年1月至2010年5月，共抢救由产科原因引发DIC22例，现将其救治报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：2002年1月至2010年5月本院产科发生DIC患者22例，年龄在19-40岁之间，平均年龄为31.6±5.7岁。初产妇15人，经产妇7人。经阴道分娩11例，剖宫产11例。足月妊娠20例，中晚孕引产2例。7例发生在本院，15例由院外转入我院。出血量800-5000ml，平均出血为2940ml。

1.2发病诱因：宫缩乏力6例（25%）；软产道损伤6例（25%），其中子宫不全破裂2例；前置胎盘6例（25%），其中中央性前置胎盘4例；肝炎4例(18.2%)，其中重症肝炎2例；羊水栓塞2例；胎盘早剥1例；中晚孕引产2例。部分患者多种因素并存。

1.3诊断标准：（1）存在可引起DIC的基础疾病；（2）有以下两项临床表现：①多发性出血倾向；②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下栓塞坏死及早期出现的肾、脑、肺功能不全；④抗凝治疗有效。（3）实验室检查有以下几项异常：①血小板<100×109/L，或进行性下降。②纤维蛋白原定量<1.5g/L或进行性下降。③凝血酶原时间缩短或延长3S以上或呈动态发展。④3P实验阳性。⑤血液中破坏红细胞比例>2%。本组患者均符合上述条件。

1.4治疗方法：临床上主要以积极治疗原发病，消除病因；酌情使用肝素；时适输送新鲜血、成份输血、补充凝血因子；加强重要器官的支持治疗等处理。本文22例患者，15例于72h内输400-800ml新鲜全血，16例成份输血如红细胞悬液及新鲜的冰冻血浆等，9例患者输入凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原等。

2结果

22例患者抢救成功19例，死亡3例，其中2例死于重症肝炎、肝肾功能衰竭，抢救成功率为86.4%。子宫切除9人（占409%），其中次全子宫切除6人，子宫全切3例。成活者愈合良好。

3讨论

DIC是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。DIC分为3期：初发性高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期。往往高凝期不明显而迅速进入消耗性低凝期和纤溶亢进期。临床表现多为急性出血，起病急骤、发展快速。是孕产妇的危症之一。若治疗不得当，病死率很高。

产科DIC诱因很多，最为常见的有胎盘早期剥离、羊水栓塞、死胎滞留等[1]。它们主要是由于促凝因子直接进于血液循环中而诱发DIC所致。本文引起DIC的诱因主要为宫缩乏力（25%）、软产道损伤（25%）及前置胎盘（25%），它们的作用机理与上述有所不同，主要是继发于产后出血，由于大量失血伴失血性休克，组织缺血缺氧，血管内皮损伤而激发DIC的发生。因此预防及减少宫缩乏力、软产道损伤及前置胎盘产后出血，是降低DIC发生的关键。

DIC一旦形成，病情十分凶险，多伴有低血压、休克或多脏器损害。开通抢救“绿色通道”，进行多科联合诊治，为及时、准确抢救数患提供了保证。对8例由院外转入合并严重休克者，入院后直接送进手术室由麻醉师采用颈静脉穿刺输液，该方法可大大提高输液输血速度，为抢救病人生命赢得了宝贵的时间。

DIC的处理方法：快速建立输液通道，保持呼吸道通畅，高流量吸氧；监测生命体征、心电、血氧、中心静脉压，记24h出入量。特别是阴道出血的量等；积极抗凝、补充凝血因子、抗纤溶等治疗；静脉滴注肝素、低右、5%碳酸氢钠；输血、输血小板、输纤维蛋白原；静注地塞米松；针对病因治疗；静脉滴注抗生素防感染及止血药治疗。

肝素的应用：在DIC发生后是否应用肝素的问题，目前尚有不同的看法。国外学者bick提出，如果患者持续出血或在积极和病因治疗后，仍有明显的血管内凝血征象，就有使用肝素的指征。国内一些学者认为，基本病因能及时去除，或疾病本身是短暂、自限性的，可不必应用或最多短期应用肝素。于钦德等认为及早合理地应运用肝素是提高治愈的关键，特别是在高凝期[2]。DIC早期，由于大量凝血活酶进入血液，迅速引起广泛微血管栓塞及血管功能障碍，同时因血液的异常凝血消耗了大量的凝血成分，早期使用肝索既可以阻止这种病理性凝血过程，又可以保护凝血成分使其不再继续大量消耗，从而阻止DIC的发展。产科DIC是否使用肝素应根据DIC的发展阶段来决定。

临床上使用肝素需要注意以下几点：①羊水栓塞：尽早用肝素，终止妊娠前4h停用肝素。②胎盘早剥：在发生早剥6h内清除宫腔内容物一般不发生DIC，补足血容量及凝因子预后良好，可不使用肝素。③胎死宫内、过期流产、已发生DIC可选用小剂量肝素治疗。④重度妊高征：DIC高凝状态可用肝素治疗。肝素的应用剂量学术界意见不完全统一，国内李大慈认为[3]，产科并发的多为急性DIC，因此，在DIC早期应尽快地足量使用肝素，首次静推50mg-100mg达到快速肝素化。但刘棣临认为[4]，由于产科病DIC,因易去除，病因去除后DIC不发展，所以，使用肝素应从小剂量开始，间歇给药。此外应用超小剂量肝索6U／kg皮下注射，每6-8h1次皮下注射治疗产科弥漫性血管内凝血效果良好，而且超小剂量肝素由于不易引起出血，故不需反复检测出凝血指标。[5]

DIC发生后在失血的同时还消耗了大量的凝血因子及血小板，因此在积极补充全血的基础上同时输入成分血是治疗DIC的一项重要措施。现代输血的概念已不仅仅是输全血，更多的是指输各种血液成分，即成分输血。发达国家输全血仅占全部输血量的5％左右[6]。成分输血抢救D1C出血可有针对性地补充患者所缺乏的血液成分，达到止血目的，并减少输全血引起的小良反应[7]。

悬浮红细胞是床最常用的成分血液制品。DIC的治疗中红细胞的应用主要是改善机体的携氧功能，以及增加有效的血容量。血红蛋白浓度和红细胞压积是该成分使用的参考指标。应当注意的是，产科DIC是一个发展的过程，因此应该结合临床提供的出血情况，进行全面考虑和具体分析。

新鲜冰冻血浆(FFP)含有全血中的所有血浆蛋白和凝血因子。在高凝期之后的消耗性低凝血期是补充凝血因子的最佳间[8]。但大量使用会增加血液循环的负担，因此，在急需扩容和补充凝血因子的时候最适合使用。不需要扩容的患者建议使用冷沉淀。

冷沉淀的主要成分有凝血因子Ⅷ(FⅧ)、纤维蛋白原(Fbg),凝血因子XⅢ(FXⅢ)和纤维结合蛋白(Fn)。FⅧ和Fbg在凝血机制中的重要作用已众所周知。FXⅢ也是凝血过程中不可缺少的凝血因子，而且还参与组织修复和伤口愈合。它是纤维蛋白多聚体形成和稳定的重要凝血因子。Fn有助于损伤愈合、抗感染，防止内脏出血和改善微血管功能及有助于DIC出血的抢救成功[9]。

DIC的患者在经过各种积极的抢救处理后，出血仍未得以控制，子宫切除是唯一的策略，即使在休克状态下也可以边纠正休克边手术[10]。本文有9例行子宫切除，其中次全子宫切除6人，子宫全切3例。笔者体会到次全子宫切除较全子除手术更为快速、有效、安全，且可保留宫颈不改变阴道长度，术后不影夫妻生活，尤其适合年轻患者。

总之，DIC是产科严重的并发症，预防产后出血是减少DIC发病的关键，多学科合作是抢救成功的保证，成份输血在DIC抢救中有重要作用，子宫切除是救治DIC的有效措。参考文献

[1]杨孝顺，李雪梅，安梅，等．机采血小板与冷沉淀联合输注在大出血治疗中的应用[J]．中华检验医学杂志，2004，27(7):264

[2]周红.弥散性血管内凝血(DIC)的诊断与治疗热点[J]．临床急诊杂志，2008，9(1)：3-6

［3］李大慈.现代产科治疗学［M］．广州：广东科技出版社，1997.179-181

[4]刘棣临.妊娠期抗凝血剂的合理应用［J］.实用妇科与产科杂志，1993.9(4):205

[5]付钢锋.超小剂量肝素皮下注射治疗产科DIC20例效果观察［J］.山东医药，200747（33）：70

[6]梁辉.成分输血(上)[J]．临床儿科杂志，2002，20(5)314

[7]杜习羽，唐瑶．产科弥散性血管内凝血12例病例分析[J]．实用医学杂志，2010，26（15）：2868-2869

[8]田兆嵩.临床输血学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2002：182

[9]龚增鸿，王传芳.冷沉淀在治疗产科DIC中的临床应用价值[J].南通医学院学报，203,23(4):477

[10]张国材.弥散性血管内凝血的实验室检查及其临床价值[J]．新医学，2007，38(4)：269-272