对骨盆骨折的临床处理

张超

张超(河南省新乡医学院一附院骨外科河南新乡453100)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0134-02

针对骨盆骨折来说骨盆骨突起部位的皮肤擦伤、挫伤或血肿可为骨折的体表标记。应检查会阴部以发现阴囊或阴唇血肿；应做肛门检查，在女性也应做阴道检查以了解情况并除外开放性骨盆骨折。

一、保证和维持通畅的呼吸道

对伴有面颌损伤、吸入性烧伤、颈部损伤累及气道的病人和颅脑损伤后神志不清发生误吸的病人，其气道受到不同程度的阻塞，直接影响通气功能，造成低氧症，重者可发生气道完全阻塞立即危及病人生命。清除口咽部呕吐物、血或异物，向前推动两下颌角，用鼻或口咽气道防止舌后坠是必要的措施。应用以上技术仍不能保证和维持气道畅通时，已有人用喉罩气道或食管气管组合管以确保气道通畅并行有效的通气和供氧。

确保伤者获得一个通畅的气道是紧急救治中的首要措施，但必须强调在实施通畅气道过程中避免引起颈椎损伤者伤情加重。由于钝性创伤者出现颈椎损伤的概率为1．5％～3％，其中不稳定型占25％～75％，有头颅伤者出现颈椎损伤的概率可至4．9％，而GCS分值小于8者则高达7．8％；因此，对根据损伤机制和初步检查结果，对疑有颈椎损伤的钝性创伤者，特别是有头颅或颈部伤者，在未经影像学检查除外颈椎损伤而需做紧急气道处理时，应格外小心，不能用提起颌部增大颈椎过伸的手法，且应在制动颈椎的条件下做气道处理。喉罩气道或食管气管组合管已用于院前；颈托固定和用手直接制动颈椎能明显减少颈椎的伸展和旋转活动。手直接制动颈椎的方法是：一助手用两手沿着头部两侧用手指紧握乳突，以防止颈椎活动和对抗伸展。

确保气道通畅是维持正常通气和治疗创伤后低氧血症的先决条件，经口气管内插管是最佳选择。在有颅脑损伤、高位截瘫、胸部创伤或其他影响伤者呼吸功能的情况下，除紧急相应的措施(如胸腔闭式引流，镇痛等)外，应增加吸入气体的氧含量和辅助呼吸。对创伤病人用鼻塞或鼻管供氧是无效的，面罩供纯氧是一过渡方法。在用气袋通气时将胃吹胀，则须用胃管吸出气体。目前已不主张在无监测的情况下对重度脑损伤进行过度通气。

有严重骨盆骨折者应根据情况及早进行气道的确定性处理，以防止突然出现循环不稳定特别是在影像学科进行检查时发生紧急情况而措手不及。此外，合并腹膜后血肿的骨盆骨折者腹内压增高，限制了胸部和膈的活动，其低氧症隐蔽但发展很快，可造成不能从容不迫的进行气管插管的局面。

二、出血量的估计和急救止血措施

恢复并维持稳定的循环以保持充分的外周氧输送是继气道和呼吸重建后应立即着手处理的问题。众所周知，失血是造成创伤病人循环不稳定使之处于休克状态的最主要的原因，骨盆骨折者休克的发生率为15％～50％。一般来说累及骨盆前后环的重型骨盆骨折其出血量为l000～2000ml。进一步说骨盆骨折的出血量与其类型有关，住院治疗的骨盆骨折者资料表明：仅涉及前环的骨盆骨折平均需输血5．9个单位，而有后环损伤者出血量平均需输血15．5个单位；开放骨盆骨折平均需输8．9个压缩红细胞单位。就外伤机制分型来说侧方挤压型出血较少，平均需输血2～4单位；而前后挤压型发生血管损伤和腹膜后血肿的概率高，故而出血量大，其中以前后挤压Ⅲ型需要的复苏液体最多；垂直分离型居两者之间。此外，重型骨盆骨折多为多发伤者，来自盆腔脏器损伤和伴有胸、腹、四肢伤者其出血量除来自骨盆骨折外还决定于伴发和合并伤的部位、严重程度和数量，特别是合并骨盆内大动脉损伤者将会出现致命性出血。资料表明有2．5％～12．9％的骨盆骨折病人死于大出血，因此对有重度骨盆骨折出血的病人都必须立即紧急救治休克并同时采取措施控制出血。

紧急救治骨盆骨折病人休克的原则和方法与所有创伤失血病人相同，即快速输注2L平衡盐溶液后，根据病人反应再决定输入液体的量或压缩红细胞和其他血液制品。在十分紧迫的情况下可输人O型血以赢得宝贵的抢救时间。对骨盆骨折病人来说，应在上肢建立两个大口径静脉通道，根据病人情况也可建立中心静脉通道，在快速复苏的同时进行监测。对于输入5～6L血和液体者应给予薪鲜冷冻血浆并检测血小板、凝血时间、部分凝血活酶时间来监测病人的凝血状态以防止出现凝血机制障碍。此外，还应对输入液体给予加温措施以防止低温症。

在院前急救和急诊科初期复苏时，马里兰急诊医学院介绍用一个大床单外压固定骨盆的方法，即将一个大床单折叠成适合于病人从脐至耻骨联合的宽度平铺于身后，然后将两端拉紧跨过髂前上棘交叉于腹部。如此床单挤压骨盆和腹部有类似抗休克裤的作用，而且对前后挤压型骨折还可使外旋的骨盆骨折复位。在急诊科早期应用外固定器固定不稳定型骨盆骨折有复位骨折、减少骨盆容量，导致压迫骨折端和静脉出血的作用。例如，Riemer等报道应用外固定器固定前环后，低血压病人自41％降到21％，死亡率自22％降到8％。应用AO骨盆钳(Ganz钳)急诊外固定后环使55％的循环不稳定病人转为稳定。

三、骨折早期的处理原则

属于MarvinTile分类中的B型和C型的不稳定骨盆骨折须早期固定。在到达医院前和刚到达急诊科时，对有致骨盆骨折高能量外力的伤者出现了耻骨联合增宽、变形、两脐棘距不等，一侧骶髂关节压痛、变形，骨盆变形或无下肢损伤而两下肢不等长，有旋转畸形等骨盆不稳定骨折的体征者应以抗休克裤固定骨盆，以缓解疼痛，控制出血，便于转送和搬动。在急诊科经X线确诊为不稳定骨盆骨折者应早期用外固定器固定骨盆。单臂外固定器的优点是操作简单、快速、有效，钳式后环外固定器的优点更为明显。有人对无伴发伤或伴发伤属AIS评分轻或中度，并有手术内固定适应证的不稳定骨盆骨折在循环稳定后，于48h内实行早期切开复位内固定术也取得良好效果。此外，对合并有下尿路损伤的骨盆骨折在急诊修复尿路损伤后在同一麻醉下行骨盆前环内固定术也是一种早期处理骨折的方案。