加压螺钉治疗股骨颈骨折的临床分析

方占昌付艳鹏

方占昌付艳鹏（黑龙江省依兰县人民医院154800）

【中图分类号】R687.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0139-02

【摘要】目的探讨股骨颈骨折的临床治疗效果。方法加压螺钉治疗股骨颈骨折。结果优：34例，占手术成功65例的52.3%,良：24例，占37％，可：4例，占6.2％，差：3例，占4.6％。结论经皮加压螺钉内固定治疗股骨胫骨折，其优点是治愈率高、固定牢固、方法简便、并发症少。

【关键词】加压螺钉股骨颈骨折治疗效果

由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。

股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。

我院自2004年8月～2010年5月，应用加压螺纹钉经皮内固定治疗股骨胫骨折66例，现将治疗情况报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组66例中，男40例，女26例；年龄9～90岁，平均61.8岁；60岁以上者46例，占69.7％，30岁以下8例。骨折类型：头下型19例，经颈或颈中型34例，基底型13例Garden′s分型：Ⅱ型6例，III型42例，Ⅳ型18例；新鲜骨折49例，陈旧骨折17例。受伤机制：轻微暴力46例，多为老年女性患者；强大暴力20例，包括高处坠落、重物砸伤及汽车撞伤等直接暴力损伤，多为青壮年男性患者。伤后6个月以上手术者1例，3个月以上者4例，20d以上者16例，20d以内者45例；单个加压螺纹钉固定27例，双螺钉固定24例，单钉加克氏钉或三棱针固定15例。本组随访2～7年，其中5年以上20例，3～5年31例。

1.2症状

1.2.1畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形

1.2.2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。

1.2.3肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

1.2.4功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。

1.2.5患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。

2治疗方法

2.1术前准备新鲜骨折予以皮牵引，陈旧或移位严重的骨折行骨牵引。

2.2手术方法

体位及麻醉：平卧位，患髋抬高20°；多采用局麻或硬模外麻醉复位：本组多采Whitman’s方式复位法。

定位及打导针：于腹股沟韧带下方股动脉搏明显部位之处侧定出标志点“A”为进针方向；于股外侧中心线大粗隆最突出下方3～3.5cm处为进针点“B”。经“B”向“A”点平行床面打入1导针。在该针上、下0.5～1cm处各平行打入1导针，上针为张力导针，下针为压力导针，行X光片检查，也可在电视X光机监控下打入这3枚导针。

螺钉固定：选择适当长度的螺纹钉，无移位或稳定型折只用1枚螺钉，顺中性或压力导针拧入即可；若为移位明显或不稳定型的骨折则沿张力和压力导针各拧入1枚螺钉，或只在压力线上拧入1螺钉而在张力线上打入1克氏针或三棱针剪短于皮下。

3治疗结果

3.1术后X光检查情况本组失败1例。成功的65例中Garden’s对位1级者49例，Ⅱ级13例，III级者3例，该3例均是复位满意而拧钉时发生股骨头旋转位移，失败的1例为基底型股骨颈骨折，拧钉后X光检查见颈干角接近90。内收畸形，故另法固定，拧钉后X光检查见以钉孔为中心大粗隆纵行劈裂，后方骨折游离而失去螺钉的固定作用。

3.2术后住院术及愈合情况本组术后住院2～28d，平均16.5d；随访2年以上手术成功的65例，骨性愈合61例，不愈合4例。

3.3功能恢复情况优：34例，占手术成功65例的52.3%,髋关节屈伸活动超过120°，走路方便，无疼痛，无跛行，能蹲，恢复原工作或家务劳动。良：24例，占37％，屈伸活动超过90°，基本如上，具有轻微症状，但不影响走路或下蹲。可：4例，占6.2％，屈伸活动可达90度轻度跛行，休息时有症状，走路时可有轻度不适，需扶手杖走路，生活自理。差：3例，占4.6％，屈伸不及90度，有明显跛行，扶拐或手杖走路。

3.4并发症

3.4.1骨科早晚期一般并发症：

包括骨盆骨折、关节脱位、内脏损伤、其他处骨折、大出血、休克等。

3.4.2特殊并发症：

包括股骨颈骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等。

骨折的同时有可能损伤这些血管，造成股骨头坏死，或骨折不愈合。这些最常见和严重的并发症为骨不连和股骨头坏死。

延迟愈合和不愈合：股骨颈骨折经治疗后6个月内仍未完全愈合，应诊断为延迟愈合。股骨颈骨折后骨不连的发生与年龄、骨折移位程度、骨折线位置和骨质疏松的严重程度等有关，不少患者可因此发生再移位。应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或关节置换术，头坏死或已有移位者应做人工关节置换术。

股骨头缺血性坏死：骨折已愈合、股骨头坏死尚未严重变形、临床症状较轻的患者，不必急于手术。可令其保持正常生活，防止过多负重和运动。不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作。出现骨关节炎症状的患者，可服用中药或非甾体消炎药。疼痛与功能障碍明显加重后，需考虑全髋关节置换术。

4讨论

经皮加压螺钉内固定治疗股骨胫骨折，其优点是治愈率高、固定牢固、方法简便、并发症少。愈合过程中，骨折断端间吸收后而通过轴向压力可继续加压，从而利于愈合。可在局麻下施术，仅有0.5～1.0cm的切口1～2个，复位后10～20min即可完成内固定术，创伤小，适应范围广，，本组70岁以上占60％，最大90岁，均安全渡过了手术。股骨头无菌坏死率低为9.2％。其原因可能是本钉系旋转进入，并非锤击进入，在骨折部及股骨头内不会象打三刃钉那样受到巨大的冲击力，对头颅内的残存血运及骨小梁结构破坏小。本方法的缺点是：大粗隆在螺纹钉旋入时可发生劈裂，其原因可能与非直视下手术，骨外侧骨孔开得过小及进钉方向不适等因素有关。

防治术中股骨头旋转的方法。螺钉进入股骨头后的继续旋入过程中，股骨头易发生移位。其防止方法有：①除打导针以外再打入2枚固定导针②固定导针打入髋臼骨质内。③螺钉过骨折线以后，特别是最后旋紧时稍放松牵引以利于断端间的嵌插；④若钉尖部几道螺纹进入股骨头软骨下骨内再继续加压，则易发生股骨头旋转。因此钉的长度选择要适当，以旋紧后钉尖的螺纹不进入软骨下骨为宜。⑤打导针和拧入螺钉时从前方压迫股骨颈也是防止头旋转和倾斜（颈成角）的好方法。

骨折不愈合的主要原因是骨折的严重位移和骨折复位不良。本组4例不愈合者均为Garden’sⅣ型骨折，其中1例为陈旧性骨折；3例对位Garden’sⅢ级，1例近期再位移。因此争取解剖复位是治疗成功的重要因素;对闭合复位经皮内固定不满意的股骨颈骨折应行切开复位内固定。

参考文献

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