增补叶酸预防神经管缺陷临床观察

史艳杰1赵艳玲2

史艳杰1赵艳玲2

（1牙克石市妇幼保健所内蒙古牙克石022150）

（2牙克石市博克图镇巴林卫生院内蒙古牙克石022150）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0184-02

神经管缺陷（NTDs）是一种最常见的先天畸形。主要表现类型有脊柱裂和无脑畸形。各种研究均显示围孕期补充叶酸可明显降低NTDs的发病率。而且也有许多研究对如何进行最佳的叶酸补充提出了指导。

1营养与生理

人体不能合成叶酸，因此必须完全依赖外源性供给。多数天然叶酸都是多谷氨酸形式，但参与代谢的叶酸需是单谷氨酸形式。食物中的多谷氨酸必须在小肠上段转化为单谷氨酸才能被吸收。因此，人工合成的叶酸制剂较天然叶酸的生物利用度更佳。

叶酸有两个重要的生物学作用。它是DNA和RNA合成中起重要作用的酶的辅助因子，为核苷酸的从头合成提供一碳单位；在氨基酸的甲基化循环中参与甲基转运，在同型半胱氨酸向蛋白氨酸的转化中起重要作用。胚胎形成和胎儿快速生长发育过程中核酸和蛋白质合成最为旺盛，因此这一时期对母体叶酸的需要也显著增加。若叶酸缺乏，核酸合成受到抑制，细胞就不能产生足够的DNA进行有丝分裂，另外，甲基化循环抑制也会使蛋白质、脂质和磷脂的甲基化受阻。因此，多数研究认为NTDs发生是因为叶酸缺乏或叶酸代谢的先天遗传错误使DNA生物合成和甲基化循环受到干扰。

2神经管缺陷（NTDs）

在脊椎动物中，神经胚形成是由扁平神经板转化成包裹大脑颅和脊椎尾部的管腔结构的重要而且复杂的胚胎形成过程。VanAllen等已证明神经管形成是五个分离部分同时进行。大多NTDs是由于这五部分之一或邻近神经孔未闭合所致。由此推论叶酸反应型NTDs主要是由于特殊的部位未闭合导致脊柱裂和无脑畸形。如果能进行早期预防，则可避免流产和畸形儿的出生。

3叶酸与NTDs危险的降低

Laurence等人的试验结果也提示叶酸对预防NTDs再发有保护性作用。

英国医学研究委员会（MRC）的多中心、双盲随试验对证明补充叶酸可降低NTDs再发率提供了有力证据。该研究将有NTDs史的妇女随机分为4组，每日补充①叶酸4mg；②叶酸和其他维生素；③其他维生素；④什么也不补充。叶酸用量较大是由于担心小剂量观察不到效果。补充至少始于孕前4周，持续到孕12周，共观察到1195例妊娠结局。发现单独补充叶酸组NTDs复发率下降72%。

Hungarian的随机试验为围孕期补充叶酸，早期预防NTDs提供了有力证据。试验将既往无NTDs史的计划怀孕妇女随机分为两组。试验组每日补充多种维生素（包括叶酸0.8mg），对照组给不含叶酸的多种维生素。从孕前一个月服用到至少孕8周后。观察到4156例结果，发现试验组较对照组NTDs发病率明显降低（P=0.029）。

虽然NTDs复发的危险增高近10倍，但约95%的NTDs妇女并无NTDs史。至少5个研究发现围孕期添加叶酸和多维生素饮食可使初次的NTDs危险降低。但有一个病例对照研究认为围孕期补充多维生素并不能降低NTDs的危险性。

4应用观点

目前认为向育龄的妇女提供叶酸和其他维生素有3种途径：饮食调整、食品强化和补给。

叶酸的食物来源主要是绿叶疏菜、豆类、柑橘类水果及果汁、肝和所有麦类面包。有7项研究发现高叶酸饮食者NTDs危险性降低60%，但回顾性研究的结论有待进一步证实，且说服妇女进食大量富含叶酸类食物也不容易。最新资料估计靠食物来源只有8%的妇女叶酸达到0.4mg/d水平，且生物利用率也不如补充片剂高。食物获取0.4mg/d叶酸浓度是否能像服用补充剂一样预防NTDs也还不清楚，但是支持服用补充剂的前提都是要求高质量的补充剂。

我市2005年至2008年数据显示，三年神经管缺陷儿共计发生7例。基于我们国家的基本国情和基本状况，国家启动了“增补叶酸预防神经管缺陷项目”，我市自2008年10月被定为项目县，在妇幼保健人员的积极努力宣传和推广下，我市围孕妇叶酸补给得到了很大的提高，常规服用量为0.4mg/d，有过神经管缺陷儿生育史者为4mg/d，三年跟踪监测围孕妇1453例，其中整个围孕期未服常规量叶酸围孕妇数为255人，怀孕前开始服用常规量叶酸围孕妇数为330人，怀孕前开始服用叶酸4mg/d的2例，怀孕后开始服常规量叶酸孕妇数为865例，怀孕后开始后服用叶酸4mg/d的1例，所有服用叶酸孕妇均服用到怀孕满3个月。生育结果显示，这3年只有1例神经管缺陷儿出生。生产者为未服常规量叶酸者。

5小结

大量证据证明围孕期补充叶酸可降低NTDs的初发和再发率，且益处大于可能的危险。叶酸可能通过克服一个或几个先天代谢缺陷直接预防某些NTDs形成，也可通过诱发妊娠畸变流产间接预防NTDs。

最好是所有计划怀孕的妇女，至少于孕前一个月开始每日服用叶酸0.4mg，直至孕3月；对有NTDs史的计划怀孕的妇女，建议孕前1～3个月开始每日补充叶酸4mg至孕3月。使用叶酸强化食品或自然饮食摄入叶酸的效果均不及补充叶酸制剂。