右冠状动脉—左房瘘介入封堵1例

刘海云张延斌徐通达李东野

刘海云张延斌徐通达李东野

（徐州医学院附属医院心内科江苏徐州221000）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0247-02

患者男性，74岁，因“反复胸闷一年，加重一周”入院。患者一年来反复出现胸闷不适症状，多于清晨起床后发作，与活动无明显关系，每次持续5-10分钟左右缓解。近一周上述症状加重，于夜间休息时亦反复出现，舌下含服硝酸甘油后可很快缓解。入院查血压120/70mmHg，心率62次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。心电图无明显异常。超声心动图检查结果示左房内径41mm，左室内径51mm，二尖瓣少量返流，左室收缩功能正常。冠状动脉CTA显示右冠状动脉-左心房异常交通血管（图1）。冠状动脉造影见右冠状动脉-左房瘘，局部直径约3mm，远端分为数个瘘口与左房交通，形成血管丛样变（图2）。术中置入TERUMO微导丝至异常交通动脉远端至左房处，释放COOK5/2mm栓塞弹簧圈，再次造影示右冠状动脉无分流（图3），封堵成功。

讨论

冠状动脉瘘(coronaryaIterynstula，CAF)是一类少见的先天性心血管畸形，是冠状动脉主干或其分支与某一心腔或大血管间存在异常交通。CAF发病率约为活产婴儿的1/50000，占先天性心脏病的0.26%-0.40%[1]。CAF最常见的引流部位是低压区域的右心系统(右心房、右心室、肺动脉），约占90%，其余10%引流至左心系统（左心房、左心室）。因此右冠状动脉一左房瘘在临床上极为罕见。CAF患者临床症状主要与瘘口的分流量、分流部位、分流部位与瘘血管之间的压力阶差，以及是否存在冠状动脉“窃血现象”有关。冠状动脉一左心房瘘可形成“左向左分流”，冠状动脉血液引流人左心房.导致左心前负荷增加，可出现心功能不全。痿口大、分流量多的患者可出现心悸、气短、胸闷、乏力、心绞痛等临床表现。部分病例有可能在心尖区或主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音或以舒张期杂音为主的双期杂音。

CAF的诊断主要依据临床症状、心脏彩超、双源螺旋CT及冠状动脉造影。中老年冠状动脉瘘患者多伴有胸痛、气促、胸闷等心力衰竭的表现，应与冠心病心绞痛以及充血性心力衰竭鉴别[2]。心电图对本病无确诊意义，仅作参考。Calafiore等首先报道采用经食道彩色多普勒超声检查诊断，但由于异常交通动脉瘘口位置及走形不同，漏诊及误诊情况时有发生，本例患者彩超检查仅见左房稍增大，未能发现交通血管。冠状动脉CTA检查可清楚显示各种CAF起源、行程、引流部位及并发异常，是一种较理想的无创诊断CAF方法。冠状动脉造影是诊断CAF的金标准，不仅能明确冠状动脉瘘的诊断，还可动态观察CAF瘘口处造影剂的喷射征象，并可同步行介入治疗。

CAF自然闭锁的机会极少.且随着年龄增长会出现多种严重的井发症，故多主张早期治疗，以防止和减少并发症发生[3-4]。外科手术是传统的治疗手段，其远期效果良好。经导管介入治疗是一种新的治疗手段，具有创伤小、时间短、费用少等优点。目前常用的CAF介入治疗包括经动脉顺行途径堵闭法与经静脉逆行途径堵闭法。经动脉顺行途径堵闭法即经股动脉进入输送导管到达瘘管最窄处，再经导管送入封堵器械进行堵闭，一般用于瘘管较短、途径不曲折患者，往往使用弹簧圈、较小的封堵器及带膜支架进行堵闭。优点是不需建立钢丝轨道，操作相对较简单。经静脉逆行途径堵闭法主要用于瘘管较长、途经曲折、瘘口大的CAF，往往使用PDA、VSD封堵伞进行堵闭，需先建立动静脉钢丝轨道.然后经静脉途径送人传送鞘，最后经传送鞘送入封堵器。优点是可减少传送鞘对冠状动脉内膜的损伤。该例患者经弹簧圈封堵冠状动脉瘘后，胸闷不适症状消失。

参考文献

[1]SunderKRS,BalakrishnanKG,TharakanJA,etal.Coronaryarteryfistulasinchildrenandadults：areviewof25caseswithlong-termobservations[J].InternJCardiol，1997,58:47-53.

[2]许竹梅,赵水平,沈向前.中老年人先天性冠状动脉瘘三例[J].中华心血管病杂志,2004,32(5).

[3]戴启明，马根山，冯毅.先天性冠状动脉瘘临床分析[J].江苏医药，2008，34（10）.

[4]刘迎龙,朱晓东,吴清玉,等.先天性冠状动脉瘘92例治疗体会.中华胸心血管外科杂志,2002,18:153-154.