实例探讨中药注射剂合理使用

余松

余松(四川广汉市人民医院药剂科四川广汉618300)

【摘要】目的探讨中药注射剂的合理使用。方法主要通过医院中药注射剂使用实例分析，论证中药注射剂的使用必须符合辩证论治的传统中药使用原则。结果目前中药注射剂的使用存在严重的违背中药使用原则现象，导致了严重的不良反应，使中药注射剂的风险大于其他药品。结论加强中药注射剂的辩证使用监测，有利于降低中药注射剂使用风险。

【关键词】中药注射剂合理使用

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0053-02

中药注射剂以中医理论为基础，药材经提取纯化制成的供注入人体的溶液，乳状液及供临用前配制溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。它不仅保留了传统中药的治疗特点，而且起效快，作用迅速。在急危重症的治疗方面发挥着重用。近年来，中药注射剂不良反应报道数量急剧增多，且其严重不良反应造成的危害大，其安全性引起国内医药界的广泛关注。就我院2008—2009年所收集的注射剂的不良反应，中药注射剂占50%以上。

中医治病讲究辩证论治与辨病施治相结合，采用现代方法研制的中药注射剂仍保留了传统中药的特点，因此临床应用时应遵循这一原则。调查显示双黄连、清开灵、穿琥宁等常用中药注射剂大部分在西医院使用，西医师往往只强调辨病施治，而忽略或抛弃辩证论治。例如清开灵本应用于热症发热，却被误用于表证初起发热。这种违背中医辩证原则的用药增加了不良反应发生的可能性。所以在中药注射剂的使用中，存在着许多不合理现象，本文通过实例，探讨中药注射剂的合理使用，供临床使用参考。

1参附注射液的使用

参附注射液的成分：红参、附子，辅料聚山梨酯80。功能主治：回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱症（感染性，失血性，失液性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症。

1.1红参五加科植物东北人参的干燥根及根茎，栽培品称园参，园参剪去小支根，蒸透（3-6h）后烘干晒干。主要含人参皂苷多数为达玛烷型皂苷，如人生皂甙Ra1，Ra2，Rb1，Rb2，Rb3，Rc，Rd，Re，Rg1，Rg2，Rh1及20-葡萄糖人参皂甙Rf等，少数为齐墩果酸型（C型）皂甙，如人参皂甙R0由于苷元不同，达玛烷型皂苷又分为20（s）-原人参二醇类皂苷（A型）和20（s）-原人参三醇皂苷（B型）前一类较多。皂苷中有葡萄糖，鼠李糖，木糖，阿拉伯呋喃糖，阿拉伯吡喃糖。红参另含特有成份20（s）-人参皂苷Rg3，20（R）-人参皂苷Rg2，20（R）-人参皂苷Rh，20（R）-人参皂苷Rh2及挥发性人参炔三醇。药理作用：（1）增强免疫作用：人参有适应原样作用，能增强机体对各种有害因素的非特异抵抗力。人参皂苷、人参多糖均有增强免疫作用。（2）中枢神经作用：人参皂苷Rb类对中枢神经系统有镇静作用，Rg类有兴奋作用。（3）心血管作用：人参对麻醉动物小剂量可使血压轻度上升，大剂量使血压下降。不同的人参制剂对离体蟾蜍心脏及在体兔、猫、犬心脏皆有些增强作用；对狗、兔心室纤颤时的心肌无力有某些改善作用。（4）其他作用：人参提取物能促进大鼠肝、肾、骨髓、睾丸细胞的核酸及蛋白质的再合成；能促使血浆中ACTH和皮质酮增加。功效主治：红参性温，味甘，微苦。大补元气，复脉固脱，补脾益气，生津，安神，益智。用于体虚欲脱，肢冷脉微，肺虚喘咳，惊悸失眠，神经衰弱，精神倦怠及各种气血津液不足症。

1.2附子本品为毛莨科植物卡氏乌头的子根的加工品。含生物碱成分。双酯型二萜类生物碱，如乌头碱，中乌头碱，下乌头碱，杰斯乌头碱，异翠雀碱等。单酯型二萜类生物碱，去甲乌碱。药理作用：附子有明显的强心作用（有效成分为消旋去甲基乌碱），并有抗炎，抗心肌缺血缺氧作用；对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用；能促进血液凝固；所含乌头碱、乌头原碱有镇静和镇痛作用。久煎其有毒成分乌头碱被破坏，而强心成分不随煎煮时间延长而丢失，但对镇痛抗炎作用有一定影响。乌头碱有毒，中毒时可见心率减慢，传导阻滞，室性期前收缩或室性心动过速，室性纤维颤动，严重时出现抽动，昏迷以致死亡。

功效应用：平甘热。有毒。归心、肾、脾经。（1）回阳救逆，用于亡阳证。本品辛甘大热，能助心阳以复脉，补命门之亡以峻补元阳，并能散寒却阳，以利阳气恢复，故为回阳救逆之要药，常用于救治亡阳危重证，症见四肢逆冷，脉微欲绝，并常与干姜配伍，即增强回阳救逆之功，又减轻毒副反应；若阳气暴脱，或出血过多，气随血脱者，症见冷汗淋漓，手足厥冷，呼吸微弱，脉微欲绝者，常配伍大补元气的人参，以回阳救逆，补气固脱。（2）补火助阳，用于阳虚诸证，本品下助肾阳，中温脾阳，上济心阳，对肾脾心等多种阳虚症皆可补火助阳。可通配伍，广泛用于肾阳不足，命门火衰之腰膝酸痛，夜尿频多，阳痿宫寒，脾肾阳虚，水湿内停之肢体浮肿，小便不利；心阳不足之心悸气短，胸痹心痛等。还可用于阳虚外感，表里俱寒者。因峻补元阳，益火消阴，最宜于肾阳不足，命门火衰者。本品为有毒之品，应防止中毒。本品平热燥烈，易助火伤阴，故热证，阴虚阳亢及孕妇忌用。不宜与半夏、瓜萎、贝母、白蔹，白及同用。

1.3实例1

某女，53岁，乳腺癌术后。顺铂10mg×5天ivgtt，硫普罗宁0.1×5天ivgtt，参附注射液50ml×5天ivgtt。用药分析：因为在药品说明书中，肿瘤病人可以使用参附注射液，所以医生选择参附注射液作为肿瘤病人术后化疗的常规辅助治疗，但并不是所有肿瘤病人都适合使用参附注射液。（1）肿瘤病人并没有虚弱到需要回阳救逆的地步。（2）化疗药物损坏了病人的免疫力，因为参附注射液含有红参成分，有提高免疫力的作用，去邪扶正的作用。但附子成分使病人冒着中毒的风险。如果从帮助肿瘤病人提高免疫力的角度考虑这个问题，我认为参脉注射液比参附注射液更好。所以我认为此实例中选择参附注射液为不合理用药，应该要根据病人的实际情况辩证分析合理使用。

实例2某女，45岁，贫血。参附注射液50ml×5支ivgtt。用药分析：药品说明中可用于失血性休克，因此医生误认这是一种补血药，贫血是一种慢性疾病，贫血的治疗是缓慢的过程，口服给药比注射给药更好。在中药方剂中有许多补血方，例当归补血汤，而参附注射液不是补血药。这样使用还使病人冒着附子中毒危险。所以用参附注射液治疗贫血是一种不合理用药。

2红花注射液的使用

2.1红花本品为菊科亭可托红花的干燥管状花。化学成分：主含二氢黄酮成分，二氢黄酮如红花素，红花黄素A、B、C。药理作用：（1）对心血管作用，红花黄色素可抗心肌缺血，改善心肌能量代谢，缓解心肌缺氧损伤。对急性心肌缺血有明显保护作用。（2）对平滑肌的作用，红花水提取液对子宫有兴奋作用，使子宫产生紧张性及节律性收缩，对孕子宫更明显。（3）抗凝血血栓作用，红花水提液，红花黄色素可显著延长凝血酶原时间和凝血时间，能显著提高血浆纤溶酶原激活剂活性，使局部血栓溶解，从而起到治疗心血管疾病作用。（4）其他作用：红花黄色素还具有较强而持久的镇痛、镇静作用。水提液有抗氧化，免疫调节以及对缺氧缺血小鼠脑神经元损伤有保护作用。功效应用：（1）活性通经，用于血滞经闭，痛经，产后瘀滞腹痛等症。本品辛散温通活血化瘀，通调经脉，尤擅通经止痛，常用于血瘀所致经闭痛经等。（2）去瘀止痛，用于心腹瘀痛，跌打损伤及血脉闭塞肿痛等症。（3）活血化斑。本品有活血祛瘀而化斑之功。

2.2实例3某男33岁脑外伤。红花注射液20mlivgtt5%GS250mlivgtt。用药分析：病人外伤急性期正是出血急性期，红花有抗凝血作用，此时选用红花注射液，增加了病人出血的可能性，不利于外伤救治。所以此实例中红花注射液的使用为不合理用药。

实例4某女52岁眩晕。红花注射液20mlivgtt，灯盏花素5mlivgtt，天麻素3mgivgtt。用药分析：（1）病人因为脑缺血导致眩晕，使用红花可以通畅血脉，改善微循环，增加病人脑供血量，减轻病人眩晕症状。灯盏花素，天麻素有相同的作用。三种药同时用增加了中药注射液不良反应发生的机率，中药注射液的成分复杂，容易导致不良反应。所以一般不主张几种中药注射液合用。特别是具有相同作用的中药注射液重复使用。（2）药理实验证明红花对血管的作用中增加冠脉血流量更显著。是否能增加脑血管血流量有待实验进一步证明。而天麻素治疗头痛眩晕是临床证明有效的。所以三种改善脑供血的药物中，选用天麻素注射液最具有针对性。

3生脉注射液的使用

生脉注射液的处方来源于《医学启源》的生脉散。组成：人参、麦冬各9克，五味子6克。功效：益气生津，敛阴止汗。主治：气阴两虚症。症见汗多疲乏，气短懒言，咽干口渴，或干咳少痰，舌干红少苔，脉虚细或数。方解：本方主治证多因温热，暑热之邪，耗伤气阴，或久咳伤肺所致。治宜益气养阴，生津敛汗。方中人参益气生津以补肺，为君药。麦冬养阴清热，润肺生津，为臣药。五味子酸收敛肺，止汗生津为佐药。药仅三味，共奏益气生津，敛阴止汗之效。因能使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。现代应用：临床可用于肺结核，慢性支气管炎，神经衰弱，心律不齐，急性心肌梗死，心源性休克，中毒性休克，失血性休克，冠心病，内分泌疾病属气阴两虚者以及夏日中暑气阴不足者。

3.1人参（前已论述）

3.2麦冬基源：百合科植物沿阶草的干燥块根。化学成分：含多种皂甙，如麦冬皂甙A、B。麦冬中的多糖，皂甙为麦冬中的活性成分。药理作用：（1）提高耐缺氧能力，麦冬注射液能提高小鼠低压缺氧条件下耐缺氧能力，腹腔注射能明显减少心肌细胞的坏死。（2）增加冠脉流量，增强心肌收缩力作用，注射低剂量使离体豚鼠心脏冠脉流量增加。增强心肌收缩力作用。（3）抗心率失常作用，麦冬注射液对氯化钡或乌头碱引起的心率失常有治疗和预防作用。麦冬注射液加小剂量硫酸镁可预防心肌梗死后心率失常发生，降低心肌耗氧量，增加心肌能量供给，限制心肌梗死范围。（4）抑菌作用，对白色葡萄菌、枯草杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等均有较强的抑制作用。功效与主治：能养阴生津，润肺清心。用于治疗肺燥干咳，津伤口渴，心烦失眠，内热消渴。

3.3五味子本品为木兰科植物中华五味子的干燥成熟果实。化学成分：含木脂素类成分，主要为五味子素。药理作用：（1）适应原样作用，五味子能增强机体对非特异刺激的抵抗能力，能延长烫伤小鼠和大鼠存活时间。五味子素可抗应激性胃溃疡。五味子种仁醇提物可延长小鼠异体移植心肌存活期。（2）抗肝损伤作用，种仁醇提物及木脂素成分对四氯化碳所致兔大鼠肝损坏谷丙转氨酶升高有明显降低作用。（3）抗氧化作用，五味子提取物对氧自由基引起的损伤有明显保护作用。（4）中枢调节作用，能改善人的智力活动。（5）呼吸兴奋作用，煎剂静脉注射，对正常免，麻醉免犬都有明显的呼吸兴奋作用，能对抗吗啡的呼吸抑制作用。（6）对心血管系统作用，五味子可通过坏核苷酸途径改善心脏功能，对蛙心有强心作用，水、稀醇和醇浸出物静注，对犬猫兔等有降压作用，对去甲肾上腺素引起的收缩具有抑制作用。功效与主治：性温，味酸。能收敛固涩，益气生津，补肾宁心。用于久咳虚喘，遗精，自汗，盗汗，久泻神经衰弱，肝炎。

3.4实例5某男27岁神经衰弱。生脉注射液50mlivgtt。用药分析：（1）麦冬和五味子都有补肾宁心作用，但在此方剂分属臣药和佐药，主要对人参的益气生津作用起辅助作用。中药的使用必须根据症候主次，药性的君臣佐使辩证使用。（2）病人因工作生活压力大导致神经衰弱，而神经衰弱是慢性功能失调，治疗慢性功能失调治疗周期相对长，还要排除病人的环境和心理因素，选用注射给药方式，药物进入体内快，排泄也快，药物不能持续发挥作用。风险和效益比，风险大于效益。（3）如果选用此方剂治疗此病例，口服给药的方式比注射给药的方式更合理更安全。

实例6某男65岁COPD生脉注射ivgtt50ml×5天用药分析：（1）大多数COPD患者是痰多不易咳出，与此方剂中的症候适应症干咳少痰不符合，使用此方剂是否能缓解病人因呼吸道炎症导致的痰多不易咳出，因结合临床仔细观察。（2）为了降低注射剂风险，可以选用口服给药。（3）如非要选择此方剂的注射剂，在使用过程中应严密控制注射剂的滴注速度。避免中药不良反应发生。

4中药注射剂的合理使用策略

（1）加强医护人员的中医中药理论教育，使医生能够掌握辩证施治合理选择药物。医务人员应在用药前仔细询问患者是否有药物过敏史，对明确过敏史肝肾功能不全患者应慎用中药注射剂。建议患者使用后留观30分，以防不测。（2）长期使用中药注射剂患者，应定期检查肝肾功能和血细胞计数，以防不测。建议医护人员使用注射剂从小剂量，低浓度慢滴速开始，逐渐加剂量滴速。5%葡萄糖注射液250ml配液，30-40滴/分，小儿控制在15-20滴/分。尽量避免不必要的联合用药。

参考文献

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