结节性甲状腺肿252例手术切除范围的探讨

赵勇何军潘旭松傅彪刘兵严伟

赵勇何军潘旭松傅彪刘兵严伟

安徽医科大学第五临床学院

六安市人民医学肿瘤外科(安徽六安237005)

【摘要】目的探讨结节性甲状腺肿外科手术切除的范围。方法总结结节性甲状腺肿252例的手术及随访情况。结果甲状腺大部切除术133例，一侧腺叶切除59例，双侧腺体大部切除46例，一侧腺体大部切除+对侧腺体全切除14例，行二次手术者15例，其中，甲状旁腺损伤和喉返神经损伤各1例，均为暂时性。全组患者术后均辅助应用甲状腺制剂，随访247例，时间6个月到7年不等，未出现甲状腺功能低下，复发病例1例。结论单侧腺体单发结节施行甲状腺大部切除术，单侧腺体多发密集型结节施行甲状腺全切除术，双侧腺体单发结节施行双侧甲状腺大部切除术，双侧腺体多发结节施行一侧甲状腺全切除术加对侧大部切除术，可有效地防止复发和甲状旁腺、喉返神经损伤及甲状腺功能低下的发生。【关键词】结节性甲状腺肿外科治疗手术方式

［中图分类号］R736.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)5-0005-02

结节性甲状腺肿的发病以双侧为多，单侧病变以右叶居多，甲状腺大部切除术为目前外科治疗结节性甲状腺肿的主要术式，鉴于其较高复发率，治疗结节性甲状腺肿的术式有待进一步改进［１］。本研究收集我科结节性甲状腺肿252例，就其手术切除的范围以及术中操作方法的改进作一总结，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：1999年2月至2009年2月期间我科手术治疗的结节性甲状腺肿252例。男45例，女207例，男女之比l：4.6，年龄26～71岁，中位年龄41.7岁，随访247例，随访时间6月至7年不等。

1.2病变部位：单侧单发结节133例，单侧多发结节59例，双侧腺体均有单发结节46例，双侧腺体多发结节14例；结节性甲状腺肿继发甲亢2例，位于胸骨后有5例。

1.3手术方式：全组患者均手术治疗并加术中冰冻，甲状腺大部切除术133例，一侧腺叶切除术59例，双侧腺体大部切除术46例，一侧腺体大部切除术加对侧腺体全切除14例，全组患者行二次手术者15例。5例胸骨后结节性甲状腺肿均经颈部入路行手术治疗。本组所有病人术后2周甲状腺功能检查后每位患者给予口服甲状腺素制剂行替代或抑制治疗并根据T3、T4和S-TSH水平调整剂量。

2结果

2.1临床疗效：随访6月～7年，未出现甲状腺功能低下，复发病例1例。

2.2并发症：喉返神经损伤1例，经随访3个月后基本恢复，6个月后完全恢复；甲状旁腺功能低下1例，经随访6个月后恢复。

3讨论

结节性甲状腺肿女性发病率比男性高，本组统计男女发病之比为l：4.6，与文献报道相符。由于病程长，结节逐渐增大，局部血液循环不良，在结节内发生退行性变，引起囊肿形成并并发囊内出血和局部纤维化、钙化等，可引起局部的疼痛，或压迫气管，或继发甲亢可出现相应的症状。手法检查往往是最基本的一种检查手段；超声检查可以较准确的显示甲状腺结节的分布、数量、大小以及有无囊性变，或是实质、囊性同时存在，CT亦可进一步显示病灶，怀疑恶性者应进行必要的细胞学检查。结节有良性和恶性之分，大多数结节性甲状腺肿不需外科手术治疗［２］，只在结节较大压迫气管引起呼吸困难、继发甲亢、疼痛、影响美观或生活、不能排除恶变、或者患者主观要求手术者行手术治疗。本组252例因上述不同原因而行手术治疗。

由于甲状腺是内分泌腺，具有重要的生理功能，局部解剖关系又较复杂，涉及气管、食管、喉返神经和甲状旁腺，再加上结节部位、大小、数量又不一，更增加了手术难度和复杂性。本组病例根据术前超声及CT检查定位及结节的数量、结节分布的情况选择手术方式，手术时进一步探查病灶之部位及结节大小、数目。

对甲状腺单发结节或结节囊性变者，有主张单纯剥除的，亦有少说主张无论结节情况如何均行腺叶切除，或者腺叶切除加峡部切除［3］；作者对于一侧单发病灶，采取包含结节在内的甲状腺大部切除术，根据不同情况保留甲状腺的上极、下极或背内侧，我们用此法实施133例，效果良好。在作甲状腺大部切除时，不常规显露喉返神，这样再次手术时可以在正常的解剖中显示喉返神经，而不宜损伤它。对术中单发病灶有可能为恶性结节时，或者结节较大位于腺体背内侧时，或者一侧腺体多发密集结节，则采取一侧腺叶切除术。我们在做腺叶切除时，不主张急于寻找喉返神经，手术时先离断甲状腺峡部，再游离一侧腺叶侧方，结扎和切断数支甲状腺中静脉，直至显露甲状腺下动脉为止；随后游离腺叶内侧，切断甲状腺前包膜，充分下拉和暴露甲状腺上极并离断之，避免损伤喉上神经最好的方法就是分别结扎切断甲状腺上动脉的分支；在靠近甲状腺切断甲状腺下动脉后再显露甲状腺段喉返神经，最后连同包膜全切该侧甲状腺。下甲状旁腺不紧贴甲状腺，故术中不会误切，但上甲状旁腺于甲状腺上中1／3处紧贴甲状腺后包膜，故术中分离此处时务必小心［4］。本组病例中有1例复发，为一侧甲状腺大部切除病人，复发部位在上极，估计当时认为属单发结节而未做腺叶切除。对于双侧腺体均有孤立结节，我们采取双侧腺体均行大部切除术，留背内侧腺体，亦不作结节切除术。对于继发甲亢患者要行大部切除时，应断扎甲状腺下动脉，尽可能减少甲亢复发的因素［5］。病灶较多地分布于双侧腺体者，邵堂雷等［6］主张对于双侧结节性甲状腺肿应该采取较为积极的态度，少于一侧切除可导致高的复发率，并增加再手术的难度，故对于明确的双侧结节者，他们行双甲全／近全切除术作为治疗方式。无疑，对于双侧多发结节性甲状腺肿行双侧腺体大部切除术是不够的，本组对较密集的一侧行腺叶切除，轻的一侧行甲状腺大部切除术，峡部若无异常应尽量予以保留，这样最大范围切除了病灶，而且正常腺体亦得到充分保留。对有家族史的年轻女性因其复发率高应采取积极的手术方法。本组所有病人术后补充甲状腺素制剂，既防止甲减的发生，又防止结节复发。

二次手术15例中，术后并发甲状旁腺功能低下1例，半年后恢复，原因是术中解剖关系不清，操作时误伤甲状旁腺所致；出现声音嘶哑1例，为腺叶切除病人，喉返神经全程暴露清楚，保护良好，后分析原因是术后出现血肿压迫喉返神经所致，3月后明显好转。甲状腺二次手术时，喉返神经和甲状旁腺损伤所致并发症的发生率要比初次手术增加5～10倍［7］，其主要原因是因为瘢痕包绕喉返神经和供应甲状旁腺的血管蒂，对这些瘢痕进行解剖时容易误伤到神经和血管。所以术者应具备良好的心理素质和娴熟的技术，术前必须声带检查并尽可能查阅第一次手术情况的资料，若一侧声带活动受限，必须确保另侧喉返神经保护完好，否则导至永久性气管切开。本组有1例术前检查一侧声带固定，二次手术时发现结节压迫另侧喉返神经且有粘连，虽细致分离出喉返神经且无损伤，为防喉头水肿，作预防性气管切开，1周后拔管恢复正常。

参考文献

［１］马东白.甲状腺结节手术方式探讨［Ｊ］.中国实用外科杂志，2003，23(3)：129-130.

［2］陈序吾，陈磊.4899例结节性甲状腺肿的临床分析［Ｊ］.外科理论与实践，2005，10(6)：519-521.

［3］苏振国，张长丹.腺叶切除术治疗甲状腺单发结节126例疗效分析［Ｊ］.国际医药卫生导报，2009，15(10)：42-43.

［4］龚日祥，张敏，罗书画.患侧甲状腺腺叶切除的临床研究［Ｊ］.四川大学学报：医学版，2008，39(5)：870-871.

［5］吕生芳，范有寿，毛学英.结节性甲状腺肿248例手术治疗分析［Ｊ］.中国基层医药，2008，15(11)：1852-1853.

［6］邵堂雷，杨卫平，丁家增，等.双侧结节性甲状腺肿手术方式的探讨［Ｊ］.中华普通外科杂志，2008，23(12)：939-942.

［7］LiuQ，DjuricinG，PrinzRA.TotalthyroidectomyforbenignThyroiddisease.Surgery，1998，123：2-7.