危重患者锁骨下深静脉置管的护理体会

翟晓燕

翟晓燕(泰州市人民医院急诊中心225300)

【摘要】目的探讨危重患者锁骨下深静脉置管的护理要点。方法对我科一年来52例锁骨下深静脉置管危重患者的临床资料回顾性分析护理措施。结果危重患者应用锁骨下深静脉导管可以提高抢救成功率，需做好相应的护理，才能有效减少并发症的发生。结论危重患者应用颈内深静脉置管应加强基础护理措施，才能确保抢救成功率。

【关键词】危重患者锁骨下深静脉置管护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）15-0301-02

危重患者的病情特点是病情危重，变化快，需要随时进行抢救，多数患者的治疗周期较长。在抢救过程中，用药繁多，需要加强营养支持及体液平衡的监测。锁骨下深静脉置管可较好的解决上述问题，故日益受到人们的重视。我科于2011年10月至2013年4月共对52例危重患者采取锁骨下深静脉置管，取得了满意的效果，抢救成功率达93.2%。现将有关护理体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组52例，男性37例，女性15例。年龄17-89岁，平均（51±0.3）岁。病例：重型颅脑损伤、脑出血19例，多发伤26例，重症胰腺炎3例，大面积烧伤2例。急诊置管，效果满意。

1.2穿刺方法

常规碘伏皮肤消毒，打开静脉穿刺包，戴手套，铺洞巾，用２％利多卡因做局部浸润麻醉；在锁骨下静脉穿刺点，对准胸锁关节后上角，沿锁骨下缘朝胸锁乳突肌与锁骨交界之顶角方向与胸壁呈25°～30°夹角进针，进入锁骨下静脉后左手固定穿刺针，右手通过导引钢丝插入留置导管15～16ｃｍ，拔出导丝抽回血，检查并注入肝素盐水２～３ｍｌ。导管末端予肝素帽封管；将导管外翼小孔与皮肤缝固定；碘伏再次消毒导管入口处，皮肤与缝针处，干燥后用３Ｍ透明敷料覆盖固定。神志不清患者，直接穿刺。

2结果

52例危重患者置管均一次成功，有效及时建立了可靠的静脉通路，置管留置时间3～62d，平均21d，置管期间无一例发生静脉炎、空气栓塞、导管脱出等问题。其中1例患者自行拔除，1例患者在治疗期间出现持续高热而予以排除导管。

3护理体会

3.1深静脉穿刺置管是监测和治疗危重患者的一种重要方法。深静脉置管具有保留时间长、输液种类广泛等优点，在输血、补液、静脉营养支持、中心静脉监测及危重患者抢救方面已广泛应用[1]。

3.1.1顺速改善血容量。抢救危重患者，特别是失血性休克患者，处理的首要问题是紧急扩容。而此类患者外周血管收缩，四肢静脉瘪陷，穿刺困难，或穿刺成功后补充液体、血容量速度慢，许多患者往往因不能快速补充血容量，休克不可转逆而延误了抢救的时机。锁骨下深静脉置管可以把液体、血液直接注射到上腔静脉，甚至右心房，减少了体液、血液在体循环的潴留，故可达到快速扩容的目的。本组为27例休克患者紧急锁骨下深静脉置管后，经快速扩容休克症状改善，为抢救争取了时间。

3.1.2有效控制体液平衡。危重患者同时伴有心肾功能不全时，需要体液平衡的监测，应用锁骨下深静脉置管可监测中心静脉压，及时调节补液量，达到控制体液平衡的目的。

3.1.3避免药物性静脉炎发生。锁骨下深静脉血流量大，药物进入血管被迅速稀释，可明显减轻刺激性药物对血管的影响。如颅脑损伤患者南非要较长时间应用脱水治疗，而脱水药物对血管及局部组织刺激性大。应用深静脉置管，可减轻药物对血管及局部刺激，从而避免了药物性静脉炎及药物外渗引起的局部组织坏死，减少了患者的痛苦。本组52例患者患者无1例发生静脉炎。

3.1.4深静脉置管建立可靠静脉通路，留置时间长，可减轻患者反复穿刺带来的痛苦，又可以减轻护士工作量。

3.2颈内深静脉置管护理

3.2.1心理护理术前向患者解释手术的必要性、目的性及操作过得、手术的安全性、术中配合及术生注意事项，做好心理准备，消除紧张恐惧心理，以取得配合。本组患者中有7例因种种原因不愿意配合，经过反复做工作，患者情绪稳定，接受深静脉置管，为抢救赢得了时间。

3.2.2预防感染严格无菌操作，是预防深静脉置管感染的关键。一般24～48h更换穿刺部位敷料一次，当敷料潮湿、松动、污染时及时更换。每次用碘伏消毒局部，并观察穿刺部位有无红肿、渗出等，若有红肿、渗出或有原因不明的发热时，应立即拔除导管，并做导管头细菌培养。本组无导管性感染发生，拔管后经细菌培养均为无菌生长。

3.2.3避免导管阻塞，原因与导管扭曲、移位、纤维蛋白鞘的形成、血栓、脂肪沉积、导管破裂或破损以及药物沉淀物等。最常见的是纤维蛋白鞘的形成或血栓。有文献报道60%的导管堵塞是由于血栓的形成。我们在置管时选择型号合适的导管，因为管径越小发生堵塞的机率越大，正压封管，避免从置管处抽血，严格交接班注意导管位置的变化，使用有可能发生药物沉积的药物时，用后使用生理盐水冲洗管腔，以清除管腔内残留的沉积物。，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管[2]。本组经上述方法封管后未发生导管阻塞现象。

3.2.4预防空气栓塞，胸腔在吸气时呈负压状态，在穿刺置管的过程中，告知患者避免深呼吸和咳嗽，当导管直接插入中心静脉后，输液管必须有一段低于床沿水平。输液装置连接紧密防止脱落，及时更换液体输液完毕及时封管。本组病例未发生空气栓塞情况。

3.2.5防止导管滑脱。首先，缝合时应打双结固定，更换敷料时动作要轻柔；其次，除穿刺点敷料固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定；另外除了固定不妥至导管拔出外，患者意识不清、躁动不安，用力咳嗽等均会造成导管脱出的可能，护理人员要加强巡视，认真交接导管的深度，对于不配合或者神志不清的患者给与镇静剂或者适当的约束，一旦发现脱出立即告知医生处理。本组一例患者因意识不清，约束不当自行拔除导管。

参考文献

[1]牛淑芹，谭荷艳，李霞.深静脉置管的护理[J].中国实用医药，2009,4（11）:200—201

[2]张伟英.实用重症护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:107.