改良PPH治疗环状混合痔手术体会（附96例手术体会）

罗建兴

罗建兴（广州市番禺区榄核医院外科广东广州511480）

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)4-0077-02

【摘要】目的介绍改良PPH治疗环状混合痔的手术体会。方法96例改良PPH，按照中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的痔上粘膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范（修订）操作，添加自身的一些手术技巧，如荷包缝合时缝合针紧贴于肌层表面使供痔血管纳入荷包内，旋紧吻合器后静待30s使组织均匀变薄，利于切割钉合，击发吻合器后保持击发状态30s，利于完全切割并钉合稳固，取出吻合器时应旋松至最大，直视下取出，避免不必要的损伤。结果全组病人均治愈出院，并发症与报道无差异。结论改良PPH治疗环状混合痔疗效肯定，无明显并发症。

【关键词】PPH混合痔手术体会

【Abstract】Objective:Tointroducetheoperationexperienceonimprovedprocedureforprolapseandhemorrhoids(PPH)totreatcircularmixedhemorrhoid.Methods:OnthebasisofthestandardPPHoperationfromIntestinal&AnalGroup,SurgeryBranch,ChineseMedicalInstitute,96casesofcircularmixedhemorrhoidswereperformedimprovedPPH.Amongthecourseofoperations,sometechniqueswereaddedasfollows:suitablepocketsuturewasusedtobundleupbloodvesselclosingtothesurfaceofmuscularlayer,revolvedanastomattokeepfor30s,cutandkeepagainfor30satthestateofpercussion,unclampedsoftlyatthemostdegree,andunloadedallapparatus.Results:Allpatientsweredischargedcuratively,andthereisnosignificantdifferenceoncomplications,comparedwithrelativepreviousreports.Conclusion:ImprovedPPHisusefultocurecircularmixedhemorrhoidwithrarecomplications.

【Keywords】PPHMixedhemorrhoidOperationexperiences

我科2007年1月至2009年6月共开展96例改良的痔上粘膜环切术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）治疗环状混合痔，取得良好疗效，报告如下：

1一般资料

本组男50例，女46例，年龄23～70岁，平均46.5岁，病史1～25年，平均10.8年。混合痔96例中，2度内痔18例，3度内痔51例，4度内痔27例。41例曾行不规则药物治疗，12例曾行硬化剂注射治疗，23例曾行外痔切除或外剥内扎手术。4例伴有直肠粘膜内脱垂，2例合并低位肛瘘。住院3～7天，平均5.01天。

2治疗方法

腰麻或硬外麻成功后，患者取折刀位，宽胶布贴于两侧臀部向外牵开并固定，充分暴露肛门，圆形肛管扩张器扩肛，置入透明肛门镜并固定，导入肛镜缝扎器，充分显露痔上粘膜，于距齿状线约2.5～4cm处荷包缝合，缝线保持同一水平，出针点原位进针，一般5～7针。旋开吻合器至最大位置，钉钻头导入荷包线上方，收紧荷包线并打结，带线勾将荷包线从吻合器侧孔引出，血管钳钳夹固定荷包线，收紧荷包线的同时旋紧吻合器至送入肛门4cm，静待30s后击发吻合器，保持击发状态30s，松开手柄后静待30s，旋开吻合器并移出肛管外，检查切除粘膜的完整性，检查吻合口，活动性出血需缝合止血，外痔明显者切除外痔，2例合并低位肛瘘作肛瘘切开引流术，置太宁栓于吻合口处。术后适当应用抗生素，控制饮食一天后予流质饮食，排便后5000∶1高锰酸钾液坐浴，每日置太宁栓于肛内。

3结果

术后患者痔核均有明显回缩，随访1～6个月，均无肛门狭窄、大便失禁、直肠阴道瘘等并发症。有12例术中收紧荷包线时觉下腹部坠胀、疼痛或牵拉感，术后尿潴留28例，19例有肛门坠胀感不适、有便意等，17例有不同程度的大便带血，主要是有外痔、肛瘘切开引流术后的患者，出血2～15天，平均5.0天，11例伤口严重疼痛而需用止痛剂，均无血肿、血栓形成、吻合口裂开、吻合口脓肿及严重感染等。

4讨论

痔是最常见的肛肠疾病，任何年龄均可发病，随年龄增长，发病率增高。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位则形成内痔，齿状线以远皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成，则形成外痔，内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合即为混合痔。其形成的主要原因是肛垫下移及静脉曲张。根据痔的发病原因而开展的吻合器痔上粘膜环切术（PPH），是目前内痔及混合痔最理想的手术方式。PPH通过切除齿状线上方过度松弛下垂的直肠粘膜及粘膜下层组织，使肛垫上移，同时阻断痔血供，使残留部分痔因缺血萎缩而治愈，手术特点是无敞开创面，最大限度地保留肛垫组织，使肛管及肛垫组织整体向上悬吊而达到治疗作用，能有效地保证精细的控便能力[1]。PPH的最佳适应症是3度及4度环状脱垂性内痔[2]和以内痔为主的混合痔，近年来其适应范围有所扩大，出血明显的2度内痔、直肠粘膜内脱垂等都有行PPH的，但外痔及以外痔为主的混合痔则不适用于该术式[3]。

本组96例混合痔行改良PPH取得良好疗效，笔者有以下体会，首先是要做好充分的术前准备，主要是肠道准备，充分彻底的全消化道清洁是保证PPH成功的关键环节之一[4]，但应避免术前清洁灌肠，以防增加并发症发生的几率[5]。术中体位原则上以方便术者操作为宜，导入透明肛门镜时，若脱垂的痔组织过多，可用无创钳向外牵拉以便置入，置入深度以透明肛门镜上缘距齿状线1～1.5cm为宜，过浅不易充分暴露痔上粘膜，造成荷包缝合困难，增加吻合口出血止血的难度，位置太深则由于透明肛门镜的压迫使阻力增大而使远端切除不全，肛垫上提不理想而影响疗效。荷包缝合时，缝合针在粘膜与肌层间的粘膜下层内潜行，由于其内有丰富的血管网，易造成血管损伤而形成血肿。笔者体会是进针应紧贴于肌层表面，即稍有阻力时，此时供痔血管被纳入荷包内而被阻断，至于单荷包缝合还是双荷包缝合，其优缺点各有说法[6，7]，应视具体情况而定，荷包缝合过浅易造成粘膜撕裂，过深易损伤括约肌[8]。收紧并结扎荷包线时，由于力的作用点在线结处，粘膜集中此处较多，应将粘膜均匀分布于荷包线上，以便均匀切除粘膜。旋紧吻合器至圆形吻合器送入肛门4cm的安全刻度后静待30s，使组织均匀变薄，利于切割和上钉，击发后保持击发状态30s，利于完全切割，同时持续用力可使钛钉受力充分，钉合更稳固。松开手柄后再静待30s，利于止血。取出吻合器时，应逆向旋松至最大，直视下退出钉钻头，而传统上退出吻合器时只旋开1/2～3/4圈后即退出，因吻合器仍于透明肛门镜内，无法观察钉钻头、吻合口与透明肛门镜的关系，此时盲目退出，可能会造成不必要的损伤。

改良PPH手术成功的关键，除了做好充分的肠道准备外，术中荷包缝合时缝合针应于肌层表面潜行，收紧荷包线前应将脱出的痔块回纳，结扎荷包线后将粘膜均匀分布于荷包线上，吻合器旋紧后静待30s，击发后保持击发状态30s，松开手柄后再静待30s，取出吻合器时应旋至最大，直视下取出。只要选择适当的病例，规范操作，PPH是一种安全的、疗效确切、并发症及后遗症少的理想术式。

参考文献

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[3]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上粘膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范（修订）.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：342.

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[5]王建军，朱正德，钱群，等.环状混合痔PPH治疗体会.中国肛肠病杂志,2007，27（11）：30.

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[8]唐学贵，吴至久，杜丽娟.PPH术适应症选择及其对疗效和并发症的影响.中国肛肠病杂志,2005（11）：13.