骨科手术抗菌药物使用的合理化建议

李开智王茜潘亮王茜(通讯作者)

（华北理工大学河北唐山063000）

【中图分类号】Ｒ９７８．５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４

摘要：在医学临床上，抗菌药物被广泛使用。骨科手术围术期一般采用抗菌药物进行细菌感染防治工作。通过对骨科手术围术期抗菌药物使用标准和现状进行分析，讨论了目前骨科手术围术期抗菌药物使用中存在着抗菌药物使用率过高、药物选择不规范和给药时间以及持续时间不合理的现象。进而针对不合理现象提出了强化骨科防感染管理工作制度和流程、严格骨科手术抗菌药物的选择和使用和注重骨科手术抗菌药物的使用方式的建议。

关键词：骨科手术；抗菌药物；合理化建议

前言抗菌药物能够起到抑制或者消灭细菌等微生物的作用，在医学临床上一般作为一类药物用于预防以及治疗细菌感染。抗菌药物包括人工合成类（喹诺酮类）抗菌药和由真菌、细菌等微生物代写产生的抗生素。由于骨科手术的创面大、治疗和愈合时间长，一般在骨科手术的围术期都采用抗菌药物进行细菌感染的预防和治疗工作。虽然抗菌药物在骨科手术围术期能够起到一定的防治效果，但需要注意的是频率过多、用量过大的使用不但会造成患者自身的不良反应，更会增加细菌的抗药性，进而影响治疗工作。因此，对骨科手术围术期抗菌药物的使用现状进行分析，进而针对问题提出相应的合理化建议可以对日后的工作提供参考意见。

一骨科手术围术期抗菌药物使用标准和现状分析

根据我国卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，在骨科手术围术期抗菌药物使用时，患者自身和抗菌药物均需有适应证以确定患者不会对将要使用的抗菌药物产生应激反应，同时也确认将要使用的抗菌药物是符合国家有关标准的。其次，在围术期抗菌药物的初次用药时间上应严格控制在手术开始前的半小时到两小时之间或者在开始麻醉时。同时如果在手术期间需要追加使用抗菌药物则应控制在手术时间超过三小时或患者失血量超过1500毫升时。第三，如果在围术期需要联合用药，需确认有联合用药指征且有需起到协调作用。

目前，骨科手术围术期抗菌药物使用中存在着抗菌药物使用率过高、药物选择不规范、给药时间以及持续时间不合理的现象。

（一）抗菌药物使用率过高

由于抗菌药物可以对骨科手术围术期内起到预防感染的作用，但并不是全部的骨科手术围术期都会有污染的可能并需要使用抗菌药物，而且事实上也无法完全确认围术期是否会出现感染的情况。因此，切口分类才是确定是否需要进行抗菌药物预防的依据。对于I类切口手术来说，由于其为清洁手术，需要对无菌操作进行严格的规范，因此I类切口手术是不需要进行抗菌药物预防使用的。只有在免疫功能较差的患者出现创面过大、手术时间过长的情况下，为了防止其出现感染情况才能有限定的使用。但在临床上，在I类切口手术中使用抗菌药物所占比例仍旧很高。

（二）药物选择不规范

骨科手术围术期使用抗菌药物的目的是防止手术切口的感染，在药物的选取时以针对手术期间可能出现的致病菌并结合体内过程和不良反应来选取。目前，抗菌抗菌药物包括β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和林可酰胺类。β-内酰胺类由包括头孢呋辛、头孢地嗪、头孢唑林、头孢他啶等。其中β-内酰胺类和氟喹诺酮类抗菌药物使用率更高。对于骨科手术，I类切口手术可能出现的感染细菌以革兰阳性球菌为主，预防性抗菌药物以第一代或第二代头孢菌素为主，同时对于头孢菌素过敏的患者可以选用克林霉素。Ⅱ类切口手术可能出现的感染细菌以革兰阴性杆菌为主，同时伴随有革兰阳性球菌。目前，大多数骨科手术为I类切口手术。理论上应以第一代或第二代头孢菌素进行抗菌的防治。但仍有一部分骨科手术在抗菌药物的选取上使用的是头孢他啶、头孢锉酮、左氧氟沙星（属于氟喹诺酮类）等第三代头孢菌素。由于头孢他啶和头孢锉酮在格兰阳性菌的防治作用中均不如第一代和第二代头孢菌素明显，且细菌对包括左氧氟沙星在内的氟喹诺酮类的抗药性增长较快，因此在骨科手术围术期抗菌药物使用中，选取头孢他啶、头孢锉酮、左氧氟沙星是不规范的表现。

二骨科手术围术期抗菌药物使用的合理化建议

（一）强化骨科防感染管理工作制度和流程

在骨科围术期出现抗菌药物使用不规范情况的主要原因在于制度上的不规范、不严谨。因此，可以通过在相关部门指导下成立骨科使用抗菌药物防感染工作管理小组，在小组内讨论并制定出一套抗菌药物使用的制度和流程。通过精细化管理，通过注重术前准备工作以减少在前期检查时的感染可能性；在手术进行期间通过严格执行无菌操作减少有可能出现的感染皮肤和创面的情况；在手术使用的器材和敷料上要注意灭菌工作；在手术后要主动采取措施抬高患者肢体、注意伤口的保湿和氧化工作以利于伤口的愈合与防感染。

（二）严格骨科手术抗菌药物的选择和使用

针对骨科手术围术期面临的感染病菌以葡萄球菌为主的情况，在抗菌药物选取时应以第一类和第二类头孢菌素类抗菌药物为主。而且在使用抗菌药物时要充分考虑到细菌对包括左氧氟沙星在内的氟喹诺酮类的抗药性增长较快的情况而谨慎选择氟喹诺酮类的抗菌药物。在抗菌药物的使用上需注意时间限制，即在手术开始前的半小时到两小时之间或者在开始麻醉时给药一次。同时如果在手术时间超过三小时或患者失血量超过1500毫升时，可视情况再追加用药一次。但如果在手术期间使用过多的抗菌药物，在手术后要严格控制用药的持续时间，以降低出现应激反应及细菌抗药性增加的情况。而且，过多的使用抗菌药物还会导致二次感染，反而不利于细菌的防治工作。因此，在骨科手术抗菌药物的选择和使用上宜坚持“最短必需疗程”和“最小有效剂量”的原则，而切忌仅凭医生自身的经验盲目用药。

（三）注重骨科手术抗菌药物的使用方式

在卫生部颁布的关于《抗菌药物临床应用指导原则》中对抗菌药物的使用方式做了明确的规定，即抗菌药物使用时要减少局部的应用以增加感染部位的有效浓度，减少细菌抗药性的产生。同时在抗菌药物联用时需要在原菌未出现严重感染、单一种类的抗菌药物难以对细菌起到控制作用以及需要长期治疗等情况下进行。因此，在骨科手术抗菌药物的使用中，要注意有效浓度和联用指征。

参考文献：

[1]:乔志刚.对骨科患者医院感染的临床分析与护理对策[J].中国中医药，2010.

[2]:刘长志，李卫平.抗生素在创伤骨科的应用分析[J].中国现代药物应用，2011

[3]:卫生部，国家中医药管理局.抗菌药物临床应用指导原则[S],[卫医发]185号，2004.

作者简介：

李开智（1984.01-）：汉族，河北唐山人，大学本科学历，华北理工大学。