终末期肝病相关并发症的管理及规范诊治

单丽艳

虎林市人民医院158400

摘要：终末期肝病一直以来都没有一个较完善的评分指标来评价其严重程度。自终末期肝病模型标准制定以来，因其可对终末期肝病短期、中期死亡率进行有效的预测，并因其评价指标获得简单、客观、易于计算而在肝病诊治中广为应用。终末期肝病的死亡原因主要是各种并发症，加强终末期肝病相关并发症的管理和规范诊治极为重要。本篇文章主要就肝硬化腹水（包括与腹水相关的自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、稀释性低钠血症和肝性胸腔积液等）的管理和规范诊治进行阐述及探讨。

关键词：终末期肝病；相关并发症；管理；规范诊治

引言：

终末期肝病的概念自20世纪80年代提出以来，至今尚无明确定义。有学者认为，终末期肝病是各种慢性肝损伤所导致的肝病晚期阶段，大致相当于失代偿期肝硬化所致的慢性肝衰竭。其死亡原因主要是各种并发症，因此加强终末期肝病相关并发症的管理和规范诊治极为重要。腹水是肝硬化最常见的并发症，大约50%的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水，一旦发生腹水，1年病死率为15%，5年病死率接近50%。本文主要就国内外对肝硬化腹水［包括与腹水相关的自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）、肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）、稀释性低钠血症和肝性胸腔积液等］的管理和规范诊治进行阐述及探讨。

一、腹水的评估

对腹水患者的基本评估包括详细询问病史、体格检查、腹部超声检查以及肝功能、肾功能、血尿电解质和腹水的实验室检查等。国际腹水组织根据腹水量及对治疗的反应，对腹水进行分级以指导治疗。1级为用超声才可探及的少量腹水；

2级为患者有腹胀感，可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级为腹胀非常明显，腹部显著膨隆的大量腹水。对新出现的2、3级腹水以及因腹水加重或其他并发症加重的腹水患者，应当进行诊断性穿刺。常规实验室检查包括腹水细胞计数和分类以及腹水白蛋白和腹水总蛋白检测；选择性检查包括腹水培养、葡萄糖、乳酸脱氢酶和淀粉酶检测以及涂片革兰染色检查；必要时可进行抗酸菌涂片染色与培养、细胞学检查以及胆红素和TG等检测；而pH值、乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、黏多糖等的检测对诊断和鉴别诊断意义不大，可以不做。为提高腹水培养阳性率，腹水培养应在抗菌药物应用前床旁接种，同时进行需氧菌和厌氧菌培养。腹水总蛋白和血清/腹水白蛋白梯度（serumascitesalbumingradient，SAAG）测定，对腹水的鉴别诊断及指导治疗有一定意义。腹水总蛋白＜25g/L时可考虑肝硬化或肾病综合征，＞25g/L时可考虑心脏疾病或甲状腺疾病，＜15g/L时发生SBP的风险增加。SAAG≥11g/L时提示门脉高压。

二、腹水的基本处理

（一）顽固性腹水的处理

顽固性腹水是指对限钠及最大剂量利尿剂治疗无反应，或治疗性穿刺放液后腹水很快再出现。近20%的肝硬化腹水患者可发展为顽固性腹水。一旦发展为顽固性腹水，1年病死率约为50%。预防大量腹水复发，应减少钠的摄入，使用利尿剂增加尿钠的排出，每3~5天逐渐增加剂量，如果体质量减轻不满意，应检测尿钠/钾比例及24h尿钠。患者排泄尿钠/钾比例＞1或24h尿钠＞78mmol，而体质量仍不减轻，应考虑是否饮食中钠的摄入超过88mmol/d，这些患者不属于利尿剂抵抗，建议进一步限钠。如果患者体质量不减轻，尿钠＜78mmol/d，可以尝试加大利尿剂剂量。有研究显示顽固性腹水患者使用普萘洛尔会降低生存率，可能是因为增加了穿刺放液引起循环功能障碍的风险，须根据患者个体情况权衡利弊。非甾体类抗炎药物（如阿司匹林等），因存在减少尿钠排泄和发生肾衰竭的风险，也应避免使用。

（二）腹水并发SBP的处理

30%的肝硬化腹水患者并发SBP，住院期间病死率约为20%。多数SBP由革兰阴性肠道菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等）引起。肝硬化腹水患者入院后应进行诊断性腹水穿刺检查。SBP的诊断标准：腹水多形核白细胞（polymorphonuclearleukocyte，PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L），排除外科继发性腹膜炎，腹水培养阳性或阴性。继发性腹膜炎分为内脏穿孔（如十二指肠溃疡）和包裹性脓肿（如阑尾周围脓肿）。如果因穿刺所致腹水混血（＞10000/mm3），应按1PMN/250RBC/mm3予以校正。继发性腹膜炎腹水PMN计数更高，腹水总蛋白远远超过10g/L，葡萄糖＜50mg/dl，血清LDH升高。腹水革兰染色与培养：最常见的病原体包括革兰阴性菌（通常是大肠杆菌）、革兰阳性球菌（主要是链球菌和肠球菌）和真菌等，此外腹水CEA升高＞5ng/ml和ALP升高＞240U/L与内脏穿孔有关。

（三）腹水并发HRS的处理

处理HRS应积极治疗基础疾病和诱因、肾衰竭及全身炎症反应综合征。应保持有效循环血量，停用利尿剂，应用血管收缩剂，改善肾脏灌注，治疗目标是将平均动脉压增加15mmHg。目前一线治疗方案特利加压素联合输注人血白蛋白对60%～70%的Ⅱ型HRS和30%的Ⅰ型HRS有效。也可用米多君替代特利加压素联合奥曲肽和人血白蛋白治疗。米多君开始剂量为5.0~7.5mg，口服，3次/d，逐渐增加至15mg，3次/d；奥曲肽开始剂量为100μg，3次/d，逐渐增加至200μg，3次/d；人血白蛋白剂量为40g/d。去甲肾上腺素对Ⅰ型HRS有效，且费用低。

结语：

综上所述，近年来肝硬化腹水的诊治成为我国终末期肝病的研究热点，诊治方案与欧洲和美国的相应指南有一定差异，因此须对国外指南推荐的意见作出客观合理的评价，在临床实践中不断总结经验，并且应对相关问题的阐述及建议更加清晰、具体，在一定程度上进行量化，提出适合我国特色的诊治指南，这对今后的临床工作将具有重要的指导意义。

参考文献：

[1]贾继东.终末期肝病的诊疗现状［J］.中华肝脏病杂志，2011，15（06）：401-402.

[2]滕磊磊，吕献军，李选，等.介入性门腔分流术治疗门脉高压症所致静脉出血及腹水疗效观察［J］.传染病信息，2012，25（04）：208-212.

[3]巨立中，黄志诚，耿秀萍，等.腹水超滤浓缩回输腹腔术治疗肝硬化顽固性腹水疗效分析［J］.传染病信息，2012，25（04）：213-215.