血管内超声指导经皮冠状动脉支架植入治疗术

卢永祥

卢永祥

(广西医科大学第一附属医院心血管内科广西南宁530021)

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0110-02

血管内超声(Intravascularultrasound,IVUS)在测量冠脉血管体积、横截面积、斑块负荷及斑块特性等方面，比冠脉造影更为有效。在冠状动脉介入治疗术(PercutaneousCoronaryIntervention,PCI)中，IVUS主要用来指导治疗策略并评价支架释放是否贴壁。自从药物洗脱支架(Drug-elutingstent,DES)面世以来，显著降低了支架再狭窄发生率，但是晚期血栓发生引起了人们的关注。血栓形成除其内皮化功能不全外，还与手术操作相关，例如支架贴壁不良、边缘夹层等。而IVUS正是评价其的良好方法。因此，IVUS指导支架植入有着重要的临床意义。在本文中，我们介绍IVUS指导PCI治疗冠心病及其临床获益。

前言

冠状动脉造影术(coronaryangiogram,CAG)是诊断冠心病的金标准。但CAG将造影剂注入血管内在X光的透视下形成血管成像。因此在评价偏心狭窄病变时可能会受到注射角度的影响。此外，在评价弥漫病变、成角病变、钙化病变以及血管重叠容易出现误判。

IVUS是一种评价血管横断面的侵入性检查，在评估血管大小、钙化斑块及病变严重程度上要显著优于CAG。它还可以为PCI时提供支选择架尺寸参考，同时评价支架植入后是否存在贴壁不良及边缘夹层。因此越来越多的术者在PCI中使用IVUS指导支架达到最佳支架释放。尽管目前PCI常规使用IVUS仍有争议，考虑到DES的安全性，IVUS将成为减少不良事件的一个重要手段。

PCI术后评价

PCI已经成为缺血性冠心病的主要治疗手段，而冠脉支架的出现则成为PCI的主要治疗策略。成功PCI的实施，需要术者通过造影结果判断病变的特点，选择合适的支架植入。PCI术后则需重复造影评价支架是否完美释放。主要的评判标准为造影显示残余狭窄＜30%。然而这样通过主观判断评价冠脉狭窄程度是存在局限性的。一些IVUS研究表明主观视觉评价或进行定量血管造影分析支架植入效果存在不准确。Ribamar、Mintz等研究[1]表明以厂商表格作为支架释放的标准，只有75%的支架达到了最小支架直径及66%的支架达到预期支架横截面。因此根据造影结果不能作为支架是否完美释放的评判标准。

另一个重要方面是支架贴壁。支架贴壁良好是预防支架内再狭窄及支架血栓形成的重要因素。支架贴壁不良被认为是DES植入失败的原因之一，其机制可能与药物洗脱有关。近期研究表明，支架贴壁不良与血管支架错位密切相关。因此通过IVUS指导选择合适支架可能是预防支架贴壁不良及支架完美释放的方法。

支架最优植入

随着DES的问世，越来越多的高风险病变使用DES来治疗，例如分叉病变、弥漫病变、钙化病变、主干病变、多支病变以及糖尿病患者等。DES扩张不全、支架贴壁不良、未完全覆盖病变的发生率增高，这与支架内再狭窄及血栓形成相关，而IVUS是检测其的重要手段，因此IVUS指导支架植入意义重大。另一方面，IVUS检测病变血管能为PCI提供良好的支架定位。IVUS研究表明参考血管使用定量血管造影分析提示正常，而IVUS检测则发现斑块造成横截面30-50%狭窄。MorinoY、TamiyaS等研究报告162名患者共180个病变使用西罗莫司洗脱支架(sirolimus-elutingstent,SES)植入，其临床结局与支架定位有关[2]。在这项研究中，显示支架植入后IVUS检测斑块负荷<50％有助于降低随访期间内支架内再狭窄和靶病变血运重建率。

如何完成支架最优植入

虽然PCI术后IVUS检测支架优化释放已经提出许多标准，基本理念是为了最大限度地减少不良事件的发生，其相关IVUS预测因素包括包括支架未完全膨胀，支架贴壁不良，边缘夹层形成及病变覆盖不足。

支架未完全膨胀定义为支架与相邻的基准段进行比较扩张不足的区域。然而，“适当”的扩张仍未达成共识。HOMEDES研究[3]认为支架最优植入应为支架每一个节段均能完全贴合血管壁并无边缘夹层，其最小支架面积面积(minimalstentarea,MSA)＞5.0mm²或者＞90%参考血管远端横截面积(cross-sectionalarea,CSA)。AVIO研究则认为支架面积应＞70%扩张球囊横截面积，还需避免支架贴壁不良。同时更多证据显示IVUS指导PCI可能降低支架血栓形成的风险。尽管支架内血栓形成是多种原因，但支架贴壁不良仍被认为是主要原因。在主干病变中，MAIN-COMPARE研究认为MSA＞8.7mm²可以预防靶病变血管重建(targetlesionrevascularization,TLR)[4]。

IVUS与血管造影比较

目前已有多个研究证明IVUS指导PCI植入金属裸支架(baremetalstent,BMS)比单纯血管造影指导PCI要有更多临床获益，而在DES相关的研究较少。在HOMEDESIVUS研究中，IVUS指导策略导致使用辅助球囊和高压球囊后扩张，但在随访中心血管不良事件及支架血栓形成无差别[3]。类似的回顾性研究显示使用IVUS指导PCI随访期间内支架内再狭窄及内膜体积无显著差异[5]。近期韩国一个大型注册研究血管内超声和血管造影指导的PCI采用BMS或DES植入术的长期结果公布，总共8371名患者分成IVUS指导PCI组（4627名患者）及造影指导PCI组（3744名患者），IVUS组3年全因死亡率显著低于造影组(p=0.001)。但是在再发心梗、靶血管血运重建及支架血栓并没有差别。在DES亚组分析中，IVUS组显著降低死亡率(p=0.001)，这一结果并没有出现在BMS亚组分析中。MAIN-COMPARE研究[4]也证明了IVUS指导无保护左主干病变PCI的重要性。IVUS组3年全因死亡率显著低于造影组(4.7%vs.13.6%,p=0.048)，同样的，不良事件中心梗、靶血管血运重建未发现差异。值得注意的是，该结果也只在DES亚组分析中发现。总而言之，IVUS指导DES植入可能降低死亡率。

结语

IVUS可以提供直观的剖面图像，以及冠状动脉血管壁的纵向图像，帮助我们了解斑块的性质，为PCI提供实时信息。IVUS指导支架最佳植入的标准可能是完整植入支架在血管壁上，充足的支架扩张，并全面覆盖病变，无边缘夹层。最近的数据表明，IVUS指导的PCI与血管造影指导的PCI相比，可能会降低长期死亡率，尤其是在DES植入中更为突出。因此，IVUS指导PCI的临床重要性早在BMS时代已经提出，在DES时代更应该坚持。

参考文献

[1]JdeRibamarCostaJrGSM,SGCarlierKF.Intravascularultrasoundassessmentofdrug-elutingstentexpansion.2007.

[2]MorinoY,TamiyaS,MasudaN,etal.Intravascularultrasoundcriteriafordeterminationofoptimallongitudinalpositioningofsirolimus-elutingstents.CircJ.2010.74(8):1609-16.

[3]JakabcinJ,SpacekR,BystronM,etal.Long-termhealthoutcomeandmortalityevaluationafterinvasivecoronarytreatmentusingdrugelutingstentswithorwithouttheIVUSguidance.Randomizedcontroltrial.HOMEDESIVUS.CatheterCardiovascInterv.2010.75(4):578-83.

[4]ParkSJ,KimYH,ParkDW,etal.Impactofintravascularultrasoundguidanceonlong-termmortalityinstentingforunprotectedleftmaincoronaryarterystenosis.CircCardiovascInterv.2009.2(3):167-77.

[5]SMParkJSK,YGKoDC.Angiographicandintravascularultrasoundfollowupofpaclitaxel‐andsirolimus‐elutingstentafterpoststenthigh‐pressureballoondilation:Fromthepoststentoptimal….2011.