王君茼(黑龙江省黑河市公安边防支队卫生队164300)
【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0200-02
【摘要】目的讨论难治性哮喘的诊断。方法根据患者的临床表现与辅助检查结果进行诊断与鉴别诊断。结论美国胸科学会(ATS)2000年使用“难治性”来描述这类哮喘,将其定义为:除外其他诊断,导致哮喘加重的因素得到治疗,且治疗依从性较好,患者仍同时具有下文列举的1~2个主要特点和2个次要特点的哮喘。哮喘的临床表现是非特异性的,所以在建立诊断时,需要除外其他可以引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
【关键词】难治性哮喘诊断
哮喘的病因还不十分清楚,普遍认为是多基因遗传有关的变态反应和环境因素的共同作用。
一、遗传因素
许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率;且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。目前对哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明,有多位点的基因与变态反应性疾病相关,这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。
二、促发因素
环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。相关的诱发因素较多,包括:吸入性抗原(如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等)和各种非特异性吸入物(如二氧化硫、油漆、氨气等);感染(如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染);食物性抗原(如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等);药物(如心得安、阿司匹林等)。此外,气候变化、运动、妇女的月经期、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。
美国胸科学会(ATS)2000年使用“难治性”来描述这类哮喘,将其定义为:除外其他诊断,导致哮喘加重的因素得到治疗,且治疗依从性较好,患者仍同时具有以下1~2个主要特点和2个次要特点的哮喘。
1)主要特点要做到以下几点以达到轻至中度哮喘控制水平。
(1)需要持续应用或近似持续应用(1年中使用时间超过50%)口服激素治疗。
(2)需要应用大剂量吸入激素治疗。大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)的标准为:二丙酸氯地米松(BDP)>1260μg/d;布地奈德(BUD)>1200μg/d;氟尼缩松(FLU)和曲安奈德(TAA)>2000μg/d,丙酸氟替卡松(FP))880μg/d。
2)次要特点
(1)除需要每日应用激素治疗外,还需要使用长效β-受体激动剂、茶碱或白三烯药物治疗。
(2)每日或近似于每日需要使用短效β-受体激动剂缓解症状。
(3)持续的气流阻塞,FEVl<80%预计值,PEF的日内变异率>20%。
(4)每年急诊就诊次数>1。
(5)每年需要使用口服激素治疗的次数>3。
(6)口服激素或ICS减量≤25%即导致哮喘恶化。
(7)过去有过危及生命的哮喘发作。
2006年GINA将经过第4步治疗(缓解药物加2种或更多的控制药物)仍未达到可控制水平的哮喘考虑为难治性哮喘。此类惠者对激素的反应性差,需要比一般哮喘患者吸入更多激素。然而,一目前没有证据支持持续吸入大剂量激素超过6个月可使病情得到更好的控制。因此,在保证治疗效果的前提下,尽可能降低剂量,才是控制病情的最佳选择。
三、鉴别诊断
哮喘的临床表现是非特异性的,所以在建立诊断时,需要除外其他可以引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
1.心源性哮喘
心源性哮喘常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似。但是,心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、湿性心脏和二尖瓣狭窄等病史和体征;阵发咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音;左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律;胸部X线检查可见心脏增大,肺淤血征。心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别,可雾化吸入选择性β2-受体激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查;忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。
2.喘息型慢性支气管炎
实际上为慢性支气管炎合并哮喘,多见于中老年人。患者有慢性咳嗽史,喘息长年存在并有加重期,有肺气肿体征,两肺可闻及水泡音。
3.支气管肺癌
中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重且常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞。胸部X线、CT、MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
4.气道内膜病变
气道的肿瘤、内膜结核和异物等病变引起气道阻塞时,可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识,及时做肺流量-容积曲线,气道CT检查或纤维支气管镜检查,通常能明确诊断。
5.变态反应性肺浸润
见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等,致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。患者多有病原接触史,症状较轻,可有发热等全身性症状。胸部X线检查可见多发性淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发;肺组织活检也有助于鉴别。
参考文献
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