病毒性肝炎的诊断

王春艳

王春艳(黑龙江省塔河县疾病控制中心165200)

【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)12-0041-02

【摘要】病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病，包括甲型肝炎(hepatitisA)、乙型肝炎(hepatitisB)、丙型肝炎(hepatitisC)、丁型肝炎(hepatitisD)及戊型肝炎(hepatitisE)。目的：讨论病毒性肝炎的诊断。方法：根据患者的临床症状与辅助检查结果进行诊断与鉴别诊断。结论：病毒性肝炎与肝细胞癌等病症发生有密切关系，因此需要尽早进行确诊。

【关键词】病毒性肝炎诊断

病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病，包括甲型肝炎(hepatitisA)、乙型肝炎(hepatitisB)、丙型肝炎(hepatitisC)、丁型肝炎(hepatitisD)及戊型肝炎(hepatitisE)。临床表现主要是食欲减退、疲乏无力，肝脏肿大及肝功能损害，部分病例出现发热及黄疸；但多数为无症状感染者。乙型尤以丙型肝炎易发展为慢性，少数患者可发展为肝硬化，极少数病例可呈重型肝炎的临床过程。慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染及慢性丙型肝炎病毒(HVC)感染均与原发性肝细胞癌发生有密切关系。

【可能影响肝炎病情的某些因素】

(一)年龄

(1)儿童病例的病情一般较轻，病程较短，恢复完全。但1岁以内乳幼罹患肝炎时病情较重，易于发生为重症肝炎或肝硬化。

(2)老年人罹患肝炎多为黄疸型，淤胆多见，且持续时间较长；重型肝炎发生率较高，病死率亦较高。

(二)妊娠

妊娠妇女合并肝炎者常发生黄疸，病情一般较重；妊娠晚期合并病毒性肝炎易发生重型肝炎，病死率较高，且易引起早产、死胎、新生儿窒息、胎儿先天畸形等；产程中及产后易发生大量出血。

【并发症与后遗症】

1.神经、精神系统颅神经受累、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎、一过性精神改变等。

2.心脏损害心律失常、心肌炎、心包炎等。

3.血液系统全血细胞减少、再生障碍性贫血、急性溶血性贫血、肝炎后高胆红素血症等。

4.消化系统胆管炎、胆囊炎、肝炎后脂肪肝等。

5.原发性肝细胞性肝癌HBV及(或)HCV慢性感染是发生原发性肝细胞性肝癌的重要因素之一。

【诊断】

(一)临床诊断

1.急性肝炎

(1)急性无黄疸型肝炎：症状及肝功损害均较轻，必须对流行病学资料、症状、体征及化验检查进行综合分析。其诊断依据如下。①流行病学资料：半年内有否与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史，尤其是家族中有无肝炎患者有重要参考价值。半年内有无接受输血或血制品史，或消毒不严格的注射史或针刺史。有无水源、食物污染史等。②症状：近期内出现的持续数日以上的、无其他原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。③体征：近期内肝脏肿大且有触痛、叩击痛。可伴脾脏轻度肿大。④化验：主要为ALT活力增高。病原学检查阳性(详见病原学诊断)。

凡化验阳性，且其他3项中有2项阳性，或化验与症状或化验与体征明显阳性，且能排除其他疾病者，可诊断为急性无黄疸型肝炎。

凡单项ALT增高，或仅有症状、体征或仅有流行病学资料及其他3项中之一项均为疑似患者。疑似患者若病原学诊断阳性且除外其他疾病，可以确诊。

(2)急性黄疸型肝炎：根据急性发病具有急性肝炎的症状，体征化验异常，且血清胆红素在17μmol/L以上，尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可作出诊断。

2.慢性肝炎

(1)慢性迁延型肝炎：有确诊或可疑急性肝炎的病史，病程超过半年仍有轻度症状，伴有血清ALT升高或伴有其他肝功能轻度损害。或肝活体组织检查符合迁延型肝炎之诊断。

(2)慢性活动性肝炎：既往有肝炎史，或急性肝炎病程迁延，超过半年，而目前有较明显的肝炎症状；肝肿大，质中等硬度以上，可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾肿大；血清ALT活力持续增高或反复波动，血清胆红素长期或反复增高，伴有白蛋白减低，球蛋白升高，白、球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高；可出现自身抗体或肝外损害。或肝活体组织检查符合慢性肝炎的组织学改变。

3.重型肝炎凡急性、慢性肝炎或肝硬变患者出现高热、极度乏力、严重的消化道症状，黄疸进行性加深，出血倾向、神经精神症状，肝脏进行性缩小，肝细胞明显损害，凝血酶原时间明显延长者，均应考虑为重型肝炎。

4.淤胆型肝炎起病急，有持续3周以上的肝内梗阻性黄疸的症状及体征，肝炎症状较轻，肝脏肿大较明显；肝功化验主要表现为梗阻性黄疸的化验结果；并可除外其他肝内、外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上出现上述表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

(二)病原学诊断

1.甲型肝炎①急性期血清抗HAVIgM阳性。②急性期及恢复期双份血清抗HAV总抗体滴度呈4倍以上升高。③急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。④急性早期粪便中查到HAAg。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。⑤血清或粪便中检出HAVRNA。

2.乙型肝炎

(1)现症HBV感染：具有以下任何一项即可作出诊断。①血清HBsAg阳性。②血清HBVDNA阳性或HBVDNA聚合酶阳性。③血清抗-HBcIgM阳性。④肝内HVcAg阳性及(或)HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

(2)急性乙型肝炎：具有以下动态指标中之一项者即可诊断。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转。②急性期血清抗.HBc-IgM呈高滴度，而抗-HBcIgG(-)或低滴度。

(3)慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，且有现症HBV感染的一种以上阳性指标。

(4)慢性HBsAg携带者：无任何临床症状或体征，肝功能正常，血清HBsAg检查持续阳性达6个月以上者。

3.丙型肝炎

(1)排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准，并除外EB病毒、巨细胞病毒急性感染(特异性IgM抗体阴性)及其他已知原因的肝炎，如药物性肝炎、酒精性肝炎等，流行病学提示为非经口感染者，可诊断为丙型肝炎。

(2)特异性诊断：血清抗-HCV或HCVRNA阳性者。

4.丁型肝炎与HBV同时或重叠感染。

(1)血清中抗HD-IgM阳性，或抗-HD阳性，或HDAg阳性。

(2)血清中HDVRNA阳性。

(3)肝组织内HDAg阳性。

5.戊型肝炎

(1)排除诊断法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨细胞病毒、EBV急性感染及其他已知原因的肝炎，流行病学证明经口感染者，可诊断为戊型肝炎。

(2)特异性诊断：急性期血清抗HEV-IgM阳性，或急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒，或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。

【鉴别诊断】

(一)急性黄疸型肝炎

1.黄疸前期应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。

2.黄疸期应与其他可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、胆囊炎、胆石症等。

(二)无黄疸型肝炎及慢性肝炎

应与可引起肝(脾)肿大及肝功损害的其他疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病、药物性或中毒性肝炎，脂肪肝等。

(三)慢性肝炎黄疸持续较久者

须与肝癌、胆管癌、胰头癌等相鉴别。

(四)重型肝炎

应与其他原因引起的严重肝损害，如药物中毒、暴发性脂肪肝等进行鉴别。此外，在急性重型肝炎临床黄疸尚不明显时，应注意与其他原因引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。

参考文献

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