产后出血的并发症举例

潘洪茹

潘洪茹(大庆油田总医院集团虹桥医院妇产科黑龙江大庆163712)

【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)30-0097-02

1产后贫血

由于妊娠期生理性扩容，健康产妇均可以耐受正常阴道分娩后的失血。同时，产褥期也发生相应的生理变化：胎盘娩出后，大量组织间液回流，血液稀释，大量水分逐步经肾排泄血红蛋白浓度较产前下降，3d后血红蛋白浓度逐步上升；42d后上升至产前水平。对大多数产妇来说，产后贫血(postpartuma-nemia)是一种自限性疾病，通常在一周内好转。有研究报道，正常阴道分娩后，30%的产妇血红蛋白(Hb)<100g/L，l0%发生严重贫血(Hb<70g/L)。产后HCT的下降与产后失血量密切相关，68%严重贫血(HCT<23%)的产妇产时出血>500ml。缺铁性贫血是产后贫血的主要原因。

诊断标准

根据WHO的标准，妊娠期和(或)产后，Hb<109g/L，即可诊断贫血。因产后大量出血，产后Hb下降70g/L以上则诊断为产后严重贫血。产后贫血的其他诊断标准：①HCT<27%，或需要输血治疗(7%)；②产后HCT<30%(35%)；③产后需要检查HCT，Hb<100g/L(36%)；④产后24hHCT<23%(3%)或<26%(8%)等。

主要表现

产后贫血主要表现为严重的乏力、苍白及因贫血致全身氧供不足，出现的呼吸急促、头痛、头昏眼花。产后贫血还与产后昏睡、注意力不集中、行动缓慢、哺乳困难、产后抑郁、特别与尿路感染密切相关，影响对新生儿的抚养。轻度贫血可有代偿性血容量下降(如急性失血时)，中度以上的贫血即会干扰正常的心血管反应。

2低血容量性休克

失血造成的低血容量是产科最常见的休克原因，而急性、大量产后失血致有效循环血容量不足又是最常见的产科出血。急性失血超过全身总血量15%～20%时，即出现休克。由于循环与微循环障碍，器官持续低灌注、缺血缺氧，可导致脏器功能受损甚至衰竭。其中肾首当其冲，在循环血量不足的较早期即出现少尿，持续缺血引起肾小管上皮细胞变性坏死将产生难以回逆的肾衰竭；持续低灌注、缺氧，加上创伤或感染，也常并发急性呼吸衰竭，以严重低氧、弥散性肺部浸润、肺顺应性下降为特征即成人呼吸窘迫综合征；产科休克容易并发弥散性血管内凝血(dissemi-natedintravascularcoagulation，DIC)，这与妊娠期血液系统的变化——高凝状态有关，一旦DIC形成，休克更加难以纠正，多脏器功能衰竭将紧随而至。所以，产后出血应当立足早、快救治，以减少母亲严重并发症的发生。

3输血及其并发症

产后出血后是否输血治疗不仅与失血量相关，而且与医生，患者的选择有关。有统计数据表明，产后出血的输血率约占0.16%～2.6%；阴道分娩的输血率为0.4%～1.6%；低危的剖宫产术后，输血率在2%以下；但50%的前置胎盘剖宫产术中需要输血治疗。随着代血浆的应用以及对输血相关感染的恐惧，近年的产后输血率有下降趋势。

输血后的严重并发症不常见，发生率为0.1‰～7.5‰。

(一)非感染性并发症

非感染性并发症占所有并发症的99%以上。主要包括：①急性或迟发性输血反应，高热、寒战、皮肤瘙痒、潮红、荨麻疹、关节肿痛、淋巴结肿、呼吸困难等对异体血浆蛋白的变态反应。其中以畏寒、发热、皮疹最常见，约占13%。②红细胞同种免疫，择期外科手术后，发生率是8%；多次输血者，12%～22%产生红细胞抗体。由于白细胞、血小板表面表达HLA-I型抗原，容易诱导受血者产生同种免疫抗体，导致血细胞破坏。③输血后紫癜，输红细胞后，因出现人血小板抗原系统的相应抗体，造成血小板破坏，5～12d后发生紫癜。④其他，如输血相关的肺损伤、移植物抗宿主反应、空气栓塞等。

(二)感染性并发症

感染性并发症占所有并发症的1%，包括细菌、病毒、真菌、寄生虫感染。①细菌感染，输血导致的细菌感染与血液被细菌污染有关，罕见且严重，是输血后死亡的主要原因；②病毒感染，根据病毒种类、自身免疫力的不同，通常在输血数周至数年后发病。主要包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、人细小病毒B19、人获得性免疫缺陷病毒。据估计，接受输血或血液制品治疗的患者，约0.1%会感染丙型肝炎病毒，但40%～50%的丙肝患者并没有输血史。根据上海的统计资料显示输血后丙型肝炎发生率为1：21200；而美国为1：103000。

4产褥感染

产褥感染(puerperalinfection)是指产褥期内，生殖道受病原体侵袭而引起的局部或全身感染。包括会阴腹部伤口感染、子宫内膜炎、子宫肌炎、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹膜炎、感染性血肿/脓肿、血栓性静脉炎、败血症等。产褥感染的发生风险随产后出血而显著增加，特别当失血量超过1000ml，需要输血及子宫纱条填塞、气管插管复苏等各种手术治疗、抢救的情况下。

因胎盘、胎膜残留、胎盘植入、产道或阔韧带血肿引起的产后出血者中，感染风险更高。细菌上行感染，经胎盘剥离面侵入引起子宫内膜炎、子宫肌炎以及败血症。此外，产后出血导致产后贫血也增加了产褥感染的易感性。

5子宫切除

子宫切除(hysterectomy)是救治产后出血的最后选择，是挽救孕产妇生命的重要手段，同时也是一种严重不良产科结局。近年来，尽管新的前列腺素药、B-Lynch缝合、纱条填塞技术等得到广泛应用，接产人员、产科医护人员业务水平不断提高，防治产后出血的紧急处理程序进一步完善，但产科急诊子宫切除发生率并没有下降，仍然维持在0.64‰～0.8‰。而来自加拿大的数据表明，2004年，因产后出血导致子宫切除的发生率比1991年上升73%，达到41.7/10万。产后出血导致子宫切除的主要原因为子宫收缩乏力(37%)、胎盘植入(33%)、不明原因出血(25%)、子宫切口撕裂伤(3%)等。术中、术后并发症有DIC、肺水肿、心源性休克、败血症、膀胱损伤等。

6席汉综合征

席汉综合征(Sheehansyndrome)是指因产时或产后大量出血，引起的一种垂体前叶坏死、功能减退综合征。1937年Sheehan医师对死于产后出血的妇女进行尸检时首次描述了垂体坏死的现象，并在此后的30年间，对该病的转归、临床表现、病理情况进行了详细研究，该病即用其本人的名字进行命名。

7临床表现

垂体前叶功能减退的临床表现主要与垂体衰竭的程度、受累激素的种类有关，从部分性功能减退到完全性垂体功能减退症。席汉综合征者中，完全性垂体功能减退症较为多见。缺乏的垂体激素不同，本症的症状和体征亦不相同。

7.1生长激素缺乏占88%，表现为虚弱、生活质量下降、肌肉减少、内脏变小等。

7.2促性腺激素分泌不足占58%～76%，表现为闭经、月经稀发、潮热或性欲减退。

7.3促肾上腺皮质激素不足占66%，表现为无力、虚弱、低血糖或头晕。

7.4继发性甲状腺功能减退症占42%～53%，表现为怕冷、黏液性水肿。

7.5泌乳素分泌不足占67%～100%，表现为泌乳不足。

由于临床症状复杂、多样，很多妇女在产后多年后才能得到诊断，有研究报道：从发病到诊断平均为10.5年(5个月～28年)。首发症状多为泌乳不足、哺乳困难；继而产后月经不能恢复，月经稀发，甚至闭经；产时剃掉的阴毛不能生长等。

7.6低钠血症(hyponatremia)是席汉综合征者常见的电解质紊乱，发生率是33%～69%。病人表现为慢性混沌，发呆或昏迷，如不进行激素替代治疗，仅用等张和高张液体治疗往往无效。相反，皮质激素等替代治疗后自行缓解。

一项包括50名席汉综合征的妇女长期随访报告患者垂体功能减退、临床表现及其发生率。

8诊断依据

8.1产后大量出血史。

8.2垂体功能减退的临床表现。

8.3实验室检查①垂体前叶功能，血清TSH、LH、FSH、ACTH及GH可低于正常值。②周围腺体功能，24h尿17-酮类固醇(17-KS)，17-羟类固醇(17-OHCS)及尿游离皮质醇；T3，T4；血清雌二醇等低于正常值。③其他，空腹血糖常偏低、血钠偏低，血氯亦可偏低，血钾多正常、胆固醇常偏高。

继发于垂体功能减退的甲减者，除T3，T4水平降低外，TSH一般正常，甚至不成比例地下降。

完全性垂体功能减退的诊断比较容易，有各种垂体激素水平下降以及相应靶器官的激素水平下降。而部分减退或急性期的诊断相对困难，需要进行各种激素分泌实验以辅助诊断，如：胰岛素低血糖兴奋试验等，各种兴奋试验均表现为反应低下或无反应性。

8.4CT和MRI图像诊断，当诊断不明确时，可考虑使用图像诊断技术，但急性期不用。

此外，本病需与原发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症、精神性厌食和营养不良、垂体肿瘤等疾病相鉴别。

9治疗

激素缺乏者应作长期激素替代治疗和对症治疗。