成功救治急性下壁合并右室心肌梗塞病例体会

邱明华

邱明华(黑龙江省绥滨县人民医院黑龙江绥滨156200）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0090-02

1病史介绍

患者，男，45岁，因左胸前区疼痛，胸闷2小时，黑蒙一次入院。查体：T36.0℃，P48次/分，R20次/分，BP60/40mmHg，神志清楚，口唇发绀，颈静脉不充盈，怒张，双肺未闻干湿罗音，心界不大，心音低钝HR48次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾未触及肿大，双下肢不肿。ECG示窦性心律齐，过缓50次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qRs，V3R、V4R、V5R呈rS，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R、ST段上抬，0.2-0.3mv，I、aVL下移0.1-0.2mv，电轴左偏-10°Ⅱ°、Ⅱ型AVB，心肌酶学AST49U/L，CK123U/L、CK–MB20.4U/L、LDH330U/L、HBDH96U/L，电解质Na129.4/nmol/L、K2.9mmol/L、CL89.3mmol/L。入院诊断：1、急性下壁合并右室心肌梗塞；2、心源性休克；3、电解质紊乱。予以心电监护、吸氧、补液、低右扩容、阿司匹林咀嚼抗血小板聚集，硝酸甘油含化扩张，冠脉低分子肝素抗凝，尿激酶150万单位溶栓，镇痛，维持内环境稳定，给予极化液静滴等治疗。溶栓后2小时胸闷症状缓解，BP：100/60mmHg，心电监护示窦性心律，有偶发室性早搏，给予利多卡因50mg治疗后早搏消失。ECG示ST段下降不明显，8小时复查ECG示抬高的ST段下移，接近基线水平，10小时复查心肌酶学AST146U/L、CK2100U/L、CK-MB260.4U/L、LDH604U/L。3日后心电监护出现窦性心律伴频发房性早搏，予胺碘酮150mg治疗后早搏消失，UCG示左房，右室内径增大，左室舒张功能差。Holter示窦性心律，ST段抬高。住院治疗26天，症状消失，心肌酶学正常，好转出院。

2讨论

2.1临床特点以前认为右室梗塞无重要的临床意义，单独出现的右室梗塞较少见（占3%），因此，到目前为止，尚无统一的诊断标准，所以在无心血管专科的基层医院临床诊出率较低，漏诊率很高，实际上右室梗塞并不少见。

2.2其临床特征如下

2.2.1心绞痛与左室梗塞相同，但老年人无痛的较多，约为1/2～2/3。

2.2.2并发传导阻滞及室性心律失常的老年患者较多，前者多与并有下壁或后壁梗塞有关。

2.2.3静脉压升高，颈静脉充盈及KuSSmaal征阳性[2]（吸气时颈静脉充盈），严重者肝脏肿大并有触痛，肝颈静脉回流征阳性及下肢水肿。但临床上常因血容量减低而缺乏颈静脉充盈体征。

2.2.4低血压或血压比平时偏低，并可伴有周围循环不良，严重者可出现休克及意识障碍。

2.2.5肺部听诊无罗音（有慢支及肺部感染者例外），X线胸片肺部无淤血改变。

2.3诊断要点

2.3.1心电图改变是诊断右室梗塞的主要可靠手段，有以下两方面表现：（1）右胸导联V3R、V4R、V5R呈Qs波型，其中以V4R更为重要。（2）ST段抬高≥0.1mv及ST-T动态改变是诊断右室梗塞的可靠指标。但应注意这种ST段改变发生在急性右室梗塞的早期，持续时间有1/2的患者在10小时内恢复，临床上易漏诊。（3）STⅢ＞STⅡ[1]：因为在右室梗塞多与下壁梗塞同时发生，故当下壁梗塞ST段抬高幅度为STⅢ＞STⅡ可用来诊断右室梗塞的指标，因为下壁梗塞合并右室梗塞时，主要累及下壁右侧（Ⅲ导联+120°）在，则下壁梗塞不合并右室梗塞时，主要累及下壁左侧（Ⅱ导联+60°），故下壁梗塞合并右室梗塞时STⅢ＞STⅡ，且此种ST段抬高持续时间较长，平均可达3-4天，比右胸导联ST段抬高恢复得晚，是较易捕到的右室梗塞的心电图改变。

2.3.2心肌酶谱升高并符合心肌梗塞演变曲线。

2.3.3临床表现同上述的临床特征。

2.4治疗原则，右室梗塞的一般治疗，如卧床休息，止痛，充分给氧，心电监护等与左室梗塞相同，另有以下几点特殊治疗原则：

2.4.1扩容治疗扩容的目的在于增加血容量，提高右房及右室的充盈压，增加肺血流量回升，从而提高左室充盈压增加排血量，以纠正右室梗塞后引起的低血压或休克。

2.4.2血管扩张剂一般选用平衡性血管扩张剂，如硝普钠，可减轻心脏前后负荷，增加心排血量。忌用硝酸甘油，因为该药对静脉系统扩张作用较强，可进一步降低血容量。

2.4.3正性肌力药物选用多巴酚丁胺或多巴胺，以增加左室收缩功能及排血量，剂量不宜过大，前者2-5ug/kg/min以免加速心率，增加周围血管阻力，减少心排血量。一般不主张应用洋地黄制剂。

2.4.4利尿剂一般不主张用，以免降低血容量及左室充盈压，加重休克。

2.4.5矛盾的治疗原则，即：虽有心功能不全，静脉压升高但需大量输液；虽有水肿、少尿，但不用利尿剂,虽有急性心肌缺血，但不用硝酸甘油；虽有心输出量下降,但不用洋地黄类药物。

参考文献

[1]陈有仁,杨代.急性下壁心肌梗死ST段抬高STⅢ/Ⅱ＞1对右室梗死的诊断价值[J].临床心血管病杂志，2002.18(7)：332.

[2]秦桂玺,阎明.急危重症病与急救[M]，北京，人民卫生出版社，2005：191-192.