护理文件书写中常见缺陷与管理对策

袁素萍

（成都航天医院四川成都610000）

【摘要】目的：对护理文件书写常见缺陷分析，探讨护理文件书写改进策略。方法：回顾性分析统计2014年与2015年归档病历中的护理文件，2014年每月随机抽取归档病历进行质量考核，共抽取5924份作为对照组，2015年用同样的方法抽取6834份作为研究组，比较两组结果。结果：2015年护理文件书写质量合格率高于2014年，缺陷率低于2014年(P＜0.01)。结论：通过加强护理相关知识培训，强化法律观念，医护紧密配合，精简护理文书格式和严格质量控制，可以提高护理文件书写质量。

【关键词】护理文件；常见缺陷；改进策略

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）16-0323-02

护理文件是病历的重要组成部分，作为真实反映护理患者全过程的护理文件，护理文书的真实、及时、准确以及完整等在医疗纠纷案件中是重要的法律依据，是责任归属的重要依据，对于公正判定医疗事故纠纷责任具有十分重要的价值[1-2]。为提高护理文件书写质量，减少书写缺陷引起的医疗纠纷，我院定期对归档病历进行抽查。现对2014年至2015年归档病历书写中出现的常见问题进行分析。

1.资料与方法

1.1一般资料

2014年1月至12月随机抽取归档病历5924份作为对照组，2015年1月至12月6834份作为研究组。

1.2方法

2014年护理部设专职人员每月随机抽取每科归档病历进行护理文件终末质量考核，全年共抽取5924份，每月将考核结果进行统计分析，针对缺陷原因，采取1年的护理文件质量控制和管理措施，2015年用同样的方法抽取6834份，比较两组结果，分析存在缺陷，总结管理决策。

1.3评价标准

按照《病历书写规范》及我院实际情况修订的《护理文件书写规范》要求，重点考核体温单、医嘱单、护理记录单。根据我院护理文件书写考评细则评分，每份病历满分100分，≥90分为合格。

1.4统计学处理

所得数据经统计软件SPSS处理，应用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

2.结果

2.1护理文件书写合格比较

2.2.22014年护理文件书写的主要缺陷

(1)体温单：①无体温单或体温单不完整②未按要求频次记录生命体征③漏填大便次数、出入量、血压、过敏药物等④未按相应特殊标识记录。(2)医嘱单①执行医嘱后未记录执行时间及签名②签名难以辨认③执行医嘱时间不正确。(3)护理记录单①医护描述情况不相符②护理记录有涂改、铅笔字迹，字迹不清，空项、错别字③护理计划不全④记录不全或无记录⑤未使用医学术语。

3.缺陷原因

3.1护理人员法律意识淡薄

缺乏相关的法律知识，从思想上对病历书写质量不够重视。在平时的护理记录中出现不认真、不规范、不及时、不一致的书写护理记录[3]。

3.2护理人员业务知识不扎实，自主学习能力不够

护理文件书写内容重点不突出，记录千篇一律，从而降低了护理文件书写质量，很难达到临床上对护理服务的需求。

3.3护理人员高风险、超负荷的工作

护理人员工作量大，人员配备少，护患纠纷日益增多，长期超负荷的工作和精神上的紧张使护理人员对护理文件书写质量要求下降，不能时刻做到精益求精。

3.4护理文件格式的繁缛

护理文件需要记录的内容多而繁琐，越是危重病例，其记录内容越加复杂，书写量也越大。护士既要做好详细记录，又要执行医嘱，临床上难免出现时间和精力不够，凭主观臆断出现不规范书写的现象。

4.管理对策

4.1提高护理人员业务水平，加强护理文书规范化书写培训。

对新入职护士进行《护理文件书写规范》以及护理文件书写质量评价标准的培训。各科室加强专科疾病护理知识培训，提高护士的专科理论水平。鼓励护士参加院内以及院外组织的各项业务学习。

4.2强化法律观念，加强法律知识学习。

积极强调并组织护理人员学习《医疗事故处理条例》《侵权责任法》等相关的法律、法规。定期开展护理相关法律知识竞赛，时刻提醒自己护理工作中法律的重要性。

4.3医护紧密配合，减少护理文件书写缺陷。

医生和护士是两个独立而又密切配合的工作体系。护士要在护理文件书写的各个环节中，如入院评估内容、记录中患者病史、病情、用药效果等要及时主动与医生沟通，避免出现偏差。

4.4精简护理文书格式

计算机技术与护理工作的结合引起的传统护理工作和护理工作制度的变革，将有助于改变护士的思维结构，帮助护士真正实现“以人为中心”的护理工作宗旨。

4.5严格质量控制

护理部每季度派专职人员对在架病历进行抽查，对检查中发现的问题进行面对面交流，并将发现的问题以书面形式反馈到科室。护理部定期开会通报护理文件书写质量考核结果、存在问题、原因以及改进措施。定期对护士长管理培训，提高护士长的管理水平。

【参考文献】

[1]欧阳海燕，陈克清.护理记录涉及《护士条例》责任分析及对策[J].护理实践与研究，2009，6(12):128-9.

[2]周风丽.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].中国医药导报，2009，6(32):88，91.

[3]边瑞军，张素萍，孙文环.护理文件书写质量的调查分析[J].中国医药指南，2013，11(5):688-9.