经介入微创行部分脾动脉栓塞术治疗难治性原发性血小板减少症的护理

罗群丽

长沙市中心医院血液科湖南长沙410004

【关键词】介入微创；脾动脉栓塞；原发性血小板减少症；护理

原发性血小板减少症：既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5-10/10万，育龄女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加⑴。脾脏是人体重要的最大的外周免疫器官，是产生血小板抗体的注意器官，又是破坏血小板的重要场所。ITP患者脾脏产生的血小板抗体增多，脾血小板破坏率58%。以往在治疗ITP患者时除用药物治疗外部分患者药物无效时可行脾脏切除，使血小板抗体的滴度下降，成功率为70%，此手术危险性较大。今年我们经介入微创行部分脾动脉栓塞术成功治疗ITP患者，保留了部分脾组织，使其免疫功能得以保存，具有操作简便、创伤小易于耐受、疗效理想的治疗特点，现总结护理要点如下：

1.病情介绍

患者，男，46岁，病案号：17058656，于2017年5月31日入院。主诉因发现血小板减少24年，诊断ITP3年余，皮肤黏膜出血3天。查体前胸腹可见散在出血点，部分融合成片，压之不褪色，无压痛。全身浅表淋巴结未触及肿大。既往有：2型糖尿病，高血压病，慢性胃炎，继发性骨质疏松症，胆囊切除术后等多种疾病并存且多次住院，血常规示：血小板17.00×10^9/L，经强的松等药物治疗，血小板上升至102×10^9/L，在激素减量后血小板<13×10^9/L，激素加量时血小板时高时低，对激素依赖性强，入本科时血小板17.00×10^9/L，经激素、环孢素、利妥昔单抗治疗，病情无明显好转。于2017-6-6日在DSA室行经皮脾动脉脾脏部分栓塞术。术后第一天血小板为94×10^9/L，术后第三天血小板131×10^9/L，术后1周血小板116×10^9/L，术后2周血小板×10^9/L，术后曾有左上腹部隐痛，伴恶心、呕，其余无不适。于6月9日治愈出院。

2.治疗方法：

患者在DSA室行经皮脾动脉造影+脾脏部分栓塞术，以0.2%利多卡因局部麻醉右侧股动脉鞘，采用Selding技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F导管鞘，引入4FCobra导管，超选择性插管至腹腔干、脾动脉等，以1-3毫升/每秒流速注入碘克沙醇3-12毫升并摄影，术中总量约140毫升。造影示脾动脉明显增粗，迂曲，以艾力康560PVA约0.8支行脾动脉部分栓塞成功，末梢动脉闭塞。术毕拔管压迫止血15分钟，加压包扎，抬送病房。

3.护理

3.1术前护理，（1）查看患者签署手术治疗同意书，评估患者身体状况、文化程度及思想动态；（2）详细告知患者及家属介入手术治疗的目的、意义、具体操作方法及可能出现的感觉，消除患者紧张恐惧的心理，（3）完善术前准备：做碘过敏试验、腹股沟、会阴部备皮（2），术前晚可遵医嘱使用助眠药物促进睡眠。（4）因术后需卧床休息24小时，术前锻炼床上排便、深呼吸等功能锻炼。（5）手术当日不须禁食，洗澡注意清洁卫生更换手术服，填写介入手术交接单，护送患者至介入室。

3.2术中护理（1）认真核对患者身份识别信息，确保查对正确。（2）建立静脉输液通道，遵医嘱给予各种药物。（3）密切观察病情变化，持续心电监测生命体征如：心率、血压、面色、尿量及术中出血等情况，如有异常及时报告。（4）询问患者感受，做好心理安抚，避免患者过度紧张引起迷走神经兴奋而导致低血压发生。

3.3术后护理（1）拔针后腹股沟穿刺点加压包扎24h，避免局部渗血，形成血肿。每30min观察穿刺侧下肢情况，如出现足肾动脉搏动减弱或消失，末梢皮肤苍白，皮温降低，感觉障碍等，及时通知医生处理。本组未发生渗血和血运障碍。（2）术后绝对卧床1d，测血压1次/h，待稳定后可延长监测时间，术后1~2d内，如未出现恶心，呕吐等胃肠道反应，可进流质饮食，静脉输液1500~2000ML/d，2d后进半流质饮食。（3）本组中59例术后有不同程度体温升高，其中51例体温＜38.5℃，持续一周左右，未作降温处理。8例体温最高达39.5℃，持续2d，给予物理降温和百服宁片口服。一般认为时脾脏部分栓塞后缺血，吸收坏死组织所致，因鼓励病人多饮水。（4）脾动脉栓塞后，部分组织缺血坏死，可导致病人左上腹疼痛，严重可向左肩放射，本组术后55例有不同程度左侧腹痛，其中25例口服美斯康定片后疼痛减轻，28例疼痛剧烈，予肌注盐酸哌替丁镇痛2例疼痛剧烈，予镇痛泵缓慢静注48h，一般术后3d内疼痛最明显，持续术后4~5d后逐渐减轻。（5）当栓塞面积大，坏死组织难以吸收或术后导管及栓塞材料消毒不严时，可能发生脾脓肿，故必须严格执行无菌操作，术后应用有效抗生素预防感染，另外，栓塞梗死之脾包膜紧张引起胸膜反应，病人因左腹疼痛使呼吸运动受限，支气管引流不畅亦可发生左侧胸腔积液和左下肺炎。因此手术后3d后应鼓励病人半卧位，深呼吸，以改善通气功能。

4小结

介入治疗已成为难治性原发血小板减少性紫癜的首选治疗方法。但多数病人因缺乏手术相关知识而顾虑重重，焦虑不安。护理过程中，采用周密的术前准备和术中护理解除病人精神压力和心理负担，保证了手术顺利进行，防止了并发症的发生。

手术方法和配合

在局麻下经右侧股动脉穿刺，在X线荧光电视监视下，将导管送入腹腔动脉，先行腹腔动脉造影，了解脾动脉的解剖位置后将导管插入脾动脉，先试注造影剂视无反流后注入青霉素160万up然后用高压注射器将已切割成1×2mm大小的明胶海绵块10块加入造影剂通过导管注入脾动脉，接着用同样方法将已切割好的3×3mm的明胶海绵块14块注入脾动脉，造影证实脾动脉已部分栓塞，将导管缓缓拔出加压20分钟包扎，护送回病区。

术后护理

1.疼痛观察及处理；脾栓塞后引起部分缺血，同时在机化粘连栓塞过程中造成一时的脾脏肿大，瘀血，致腹部疼痛。患者手术后第一天出现腰部胀痛，腹胀，给予强痛定肌注，胃复安口服，疼痛好转，腹胀2天后消失。

2.炎症发热处理：脾栓塞机化粘连过程中的组织坏死致一定的吸收热，患者于术后第2天出现发热，体温最高达38℃，给予青霉素静滴，术后第6天体温恢复正常。

3.出血的观察与预防，主要指穿刺部位的出血，患者回病房后即给予沙袋加压2-3小时，并让患者绝对卧床休息6小时。避免剧烈活动致局部伤口破裂出血。

4.观察有无血栓形成：导管进入脾动脉途径动脉，血管内膜易受损伤，易致血栓形成，护理中注意观察足背动脉搏动及下肢皮肤及颜色，及早发现问题，及时处理，该患者未出现这一并发症。

5.观察体温，血压，脾栓塞后坏死组织由于受支流的影响，易引起细菌感染，形成局部脓肿，所以注意体温，认真观察病情，及时处理病灶。栓塞剂在注射过程中易外溢而致其他脏器发生栓塞，要密切观察血压脉搏变化，术后半小时1次，2小时后正常可改为1小时1次，再2小时后改为每2小时1次，测量24小时，血压正常可停止。

6.饮食护理：术后患者腹腔脏器暂时充血，患者感胀乏不适，消化功能差，在饮食上给予半流质易消化食物，少量多餐，一周后恢复正常。

小结

脾栓塞术治疗难治性ITP，痛苦小，创伤轻，病人易于接受，出血量少，疗效高。实行该手术不需使用激素。但亦有插管不到位，栓塞剂外溢可造成其他脏器栓塞等缺点。术中注意操作，术后认真护理，观察出血，血栓等并发症，可更好地保证手术的效果，本例ITP对常规治疗无效，使用该疗法后1周血小板明显上升，取得显著疗效，值得今后再临床上继续探索和试用。

术前护理

1.术前与患者交谈，了解患者心理状态，让患者充分了解手术的目的，方法和经过，减轻焦虑情绪。

2.术前1~2日指导患者练习床上大小便，防止因术后需卧床不适应床上排便二导致尿潴留。会阴备皮，术晨禁食，以减少术后胃肠道反应。

3.协助完成各项常规检查，了解血小板的数量，凝血因子是否正常。对于血小板＜10×109/L的患者，宜术前给予8u~10u的血小板输注，保证安全。

4.用BD浅静脉留置针在左侧肢体远端建立静脉途径，方便术中用药，液便于观察输液部位。

术后护理

1.穿刺肢体的观察及护理：术后穿刺处用无菌纱布压迫10~15min至无渗血为止，在用弹力绷带包扎，根据年龄予500~1000g的沙袋压迫穿刺处6~12h，患肢12~24h制动，禁止弯曲，注意观察患肢的皮肤温度和足背动脉搏动情况，出现肢断发凉，足背动脉较对侧减弱时，应解除沙袋的压迫，并逐步放松包扎的绷带，防止松解过快穿刺部位出血形成皮下血肿。

2.腹痛的观察：术后患者均有不同程度的腹痛，原因为脾动脉部分栓塞后脾脏坏死和栓塞部位缺血肿胀，被摸被牵拉所致，持续腹痛者应警惕栓塞剂返流栓塞胰动脉引起胰脉炎，嘱患者暂禁食，静脉补充营养及电解质，严密观察腹痛的性质，部位，持续时间，一般腹痛常表现为左上腹痛，持续1~2天，肌注强痛定疼痛常可缓解，对疼痛不能缓解者，可肌注度冷丁50~100g，本组有1例患者腹痛时，并发神经源性休克，所以观察腹痛时还应注意有无面色苍白，大汗，脉搏细弱等休克症状的发生。

3.发热的护理

因脾脏坏死灶的吸收，本组患者均有不同程度的发热，体温在37.6~39℃之间，血象一般不高，常在1周内恢复正常，对持续高热的患者警惕脾脓肿的发生，应协助医生做好各项化验及辅助检查。术后常规使用抗生素，测体温每天4次以上，体温大于38℃时予温水擦浴，同时嘱患者多饮水，以助降温。注意保持皮肤清洁，衣物干燥，使患者舒适。

结果

除1例血管畸形导管不能到位外，其余24例全部栓塞成功，术后1例无效，余下23例术后第2天血小板开始上升，第7天血小板为（135.6+-34.07）ⅹ10^9/L，较术前明显提高（t=12.7257，P〈0.001〉

讨论

ITP患者多有反复住院病史，药物治疗血小板回升较慢，对于初治病例，血小板达到100ⅹ10^9/L，常需25~35天。部分脾动脉栓赛术后，因血小板抗体产生减少，对血小板破坏也减少，本组病例术后第2天血小板即回升，1周后达正常，效果满意，术后有一定的并发症，最严重的并发症就是脾脓肿，本组病例无脾脓肿的发生，明胶海绵与抗生素混合是必要的。并发症的发生还与栓赛的面积有关。拴赛面积越大，副作用越重。因此，当患者返回病房时，负责护士应向手术医生详细了解手术经过，拴赛范围及有无造影剂返流栓赛脾外组织，便于采取预见性护理。对术后出现的并发症，应严密观察，耐心细致的护理，规范使用抗生素，以利患者早日康复。

参考文献：

[1]中华医学会血液学分会血栓与止血血组成人原发性免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（2016年版）中华血液学杂志.2016，37（2）：89-93.

[2]徐鸿部分脾动脉栓塞术治疗难治性原发性血小板减少性紫癜的护理浙江临床医学2003年9月第5卷第9期