慢性心力衰竭诊疗

富春江

富春江(哈尔滨市阿城区阿继医院150302)

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0139-02

【摘要】2心力衰竭(heartfailure)指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。

【关键词】慢性心力衰竭左室功能障碍诊疗

【临床表现】

主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性啰音，咯白色或粉红色泡沫样痰。同时也表现心、脑、肾脏器缺血和(或)淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全、少尿等。若在慢性左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。

【诊断常规】

(一)诊断要点

1.根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创和(或)有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因(基本病因和诱因)、病理解剖、生理、心率及心功能分级等诊断。

2.NYHA心功能分级为I级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

(二)鉴别诊断

1.左心衰竭的鉴别诊断左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。

2.右心衰竭的鉴别诊断右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝肿大、水肿、腹水及胸水等应与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别；仔细询问病史，结合相关体征及辅助检查以资鉴别。

【治疗常规】

治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并用。

(一)一般治疗

1.去除诱发因素控制感染，治疗心律失常特别是控制心房颤动并发快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱。

2.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态；重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分钟；心力衰竭稳定，心功能尚可者，可在专业人员监护下进行症状限制性运动，如步行每周3～5次，每次20～30分钟；在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。

(二)用药常规

1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)全部心力衰竭患者，包括NYHAI级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACE抑制剂，而且需终身应用；治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量为：依那普利5～10mg，每日2次，口服；或用培哚普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25～50mg，每日3次，口服。

2.利尿剂适用于所有有症状的心力衰竭患者。NYHAI级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米(速尿)20mg，每日1次，口服；或用氢氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1kg；仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者；有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用袢利尿剂，如呋塞米。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。

3.β受体阻滞剂除非有禁忌证，所有NYHAⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂。临床上需从极小剂量开始，如美托洛尔每日12.5mg，口服；或用比索洛尔每日1.25mg，口服；或用卡维地洛3.125mg，每日2次，口服。每2～4周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后则可长期维持。

4.洋地黄地高辛被推荐应用于发作心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用；对于已开始ACE抑制剂或β受体阻滞剂治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛，地高辛目前多采用自开始即用固定维持量的给药方法，即以每日0.125～0.25mg为维持量；对于70岁以上或肾功能损害者，宜用小剂量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服；为了控制心房颤动的心室率，可应用较大剂量地高辛，每日0.375～0.50mg，口服，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β受体阻滞剂的情况下一般并不需要；地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。

5.醛固酮受体拮抗剂对近期或目前为NYHAⅣ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯，每日20mg，口服，有关醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。

6.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)以ACE抑制剂耐受良好或未用过ACE抑制剂者不必应用ARB替代；但对低血压、肾功能恶化和高钾血症的作用则ARB和ACE抑制剂相似。常用药物：氯沙坦50mg，每日1次，口服；或缬沙坦80mg，每日1次，口服。

7.环磷苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药包括β-肾上腺素能激动剂(如多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)，由于缺乏cAMP依赖性正性肌力药有效的证据，以及考虑到药物本身毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇地静脉滴注此类正性肌力药，对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3.5日，推荐剂量：多巴酚丁胺每分钟2～5μg／kg；或用米力农，50μg／kg负荷量，继以每分钟0.375～0.75μg／kg。

(三)心力衰竭并心律失常的治疗

无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张用抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制、心肌缺血、低钾血症、低镁血症、各种正性肌力药和血管扩张剂药物的致心律失常作用，可用胺碘酮，常规剂量为0.2g，每日3次，口服5～7日；然后0.2g，每日2次，每周5日口服直至减量为0.2g，隔日1次口服。

(四)起搏器同步化治疗

主要适用于药物效果不佳，QRS波群时限>0.12秒，EF值≤0.35，QRS波群呈完全左束支传导阻滞或室内传导阻滞的扩张型心肌病的患者。

(五)心脏移植

对严重的难治性心力衰竭患者，可考虑心脏移植，术后积极控制免疫排斥反应。

参考文献

[1]韩万水.充血性心力衰竭研究进展[J];河北医药;2002年06期.

[2]魏太星.心力衰竭治疗的进展[J];临床医学;1985年01期.

[3]雅德.心力衰竭处理方法的进展[J];国外医学情报;1983年10期.

[4]慢性心力衰竭治疗新指南[N];中国高新技术产业导报;2001年.