脑梗塞的临床诊疗与预防

段金喜(黑龙江省塔河县医院黑龙江塔河165200

【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0104-02

脑梗塞又称为完全性脑卒中，它属于缺血性中风的一型。缺血性中风分为四型：①TIA；②可逆性缺血性神经损伤（RIND）；③进行性中风；④完全性中风（脑梗塞）。TIA和RIND指发作持续时间不超过24h或几周，然后完全恢复正常。进行性中风指症状和体征在数小时或数日内进行性加重。完全性中风指症状在短时间内达到最高峰之后趋于稳定。

1病因、病理生理

脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰质界限不清。7～14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。3～4周后坏死的脑组织液化，被吞噬和移走，同时开始胶质纤维增生，修复病灶，小病灶由脑质充填形成胶质疤痕；大的病灶形成中风囊。这种修复过程往往需要几个月甚至1～2年的时间。

造成供血不足最主要的是血管本身的原因，而其中最常见的是血管发生动脉粥样硬化，形成粥样硬化斑块，造成动脉管腔的狭窄和闭塞、内膜下溃疡。斑块可脱落，造成远端动脉的栓塞。内膜下溃疡面不平，又易形成新的血栓等。脑的动脉硬化同全身的动脉硬化一样，主要发生于管径在50mm的大动脉和中等动脉中，这和高血压动脉硬化主要发生在小动脉不一样。脑的动脉硬化有好发部位：主动脉弓起始部、椎动脉起始部、颈总动脉分叉部、颈动脉窦、虹吸部、大脑前、中、后动脉起始部、椎动脉由枕骨大孔入颅段、基底动脉起始及分叉部。

造成供血不足的病因，除了动脉粥样硬化外，就血管自身的因素而言，尚有：脉管炎、动脉内膜炎、动脉炎、动脉瘤、血管畸形、动脉创伤以及其他少见原因。使血液成分改变的疾病如贫血、红细胞增多症、白血病，导致脑血流量下降的疾病如高血压、低血压都能造成脑的供血不足。高血压病和糖尿病还能促进动脉硬化。脑动脉瘤破裂出血和蛛网膜下腔出血可以合并血管痉挛，导致脑供血不足。

脑动脉粥样硬化和脑梗塞，以及脑梗塞和临床症状，三者之间并不呈平行关系，发生动脉粥样硬化后不一定非发生脑梗塞，因为动脉硬化确实使管腔狭窄，但只有狭窄达到80%～90%时，才影响脑血流量而发生脑梗塞。只有脑血流量降低到一定程度时才会发生脑梗塞。所以，仅仅发生脑血流量下降不一定发生脑梗塞。即使发生了脑梗塞，不一定会产生临床症状，临床症状的出现取决于供血不足产生的快慢、持续的时间、侧支循环的有效性、血管结构状况及受损区域的大小和功能等。

栓塞性脑梗塞，又称脑栓塞，近年来愈加受到重视。以往的统计，在脑血管病中，其发病率最低，如在一组245例尸检材料中，脑出血占47.3%，脑血栓性梗塞占43.4%，而脑栓塞只占9.3%。以往认为，脑栓塞只占全部脑血管病的5%。然而，近来大量的尸检资料表明，脑栓塞发病率远远大于此数字。近期病理学研究证明，脑栓塞可能占到脑栓塞的50%以上，甚至到60%。栓子的来源：①心源性栓子，如心房纤颤、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎等；②脂肪栓、气栓；③血栓-栓塞，即动脉到动脉的栓塞，栓子为动脉粥样硬化斑块碎片及附着物。

2临床表现及诊断

脑栓塞的临床症状及体征依病变血管部位不同以及病变血管狭窄的程度或栓子的大小、侧支循环状况如何而不同。

据统计，40%的血栓性梗塞有TIA发作。有1～5年TIA史的病人，以后很有可能发生脑梗塞。

各动脉闭塞后临床症状如下。

2.1颈内动脉两侧很少同时受累。如侧支循环良好，闭塞后可无症状；常和大脑中动脉闭塞的症状相似，不易鉴别；如有单侧眼失明伴对侧偏瘫则可定为颈内动脉闭塞。闭塞时仍可见：颈动脉搏动减弱；多普勒检查可发现颈动脉有闭塞；血管造影可发现颈内动脉不通。

2.2大脑中动脉主干及深穿支阻塞可见到三偏综合征。主侧（优势）半球侧支病变可有失语、失读、失写。如瘫痪和感觉障碍限于面部和上肢，则以大脑中动脉闭塞可能性为大。由于大脑中动脉的分支较多，闭塞后症状也较多，单据症状判断病变血管比较困难。

2.3大脑前动脉由于前交通动脉等侧支循环，大脑前动脉闭塞时可无症状。有下肢瘫伴排尿障碍和皮层感觉障碍时大致可定为大脑前动脉闭塞。只有发生单独的深穿支闭塞才会产生上肢软瘫及面、舌瘫。

2.4椎-基底动脉闭塞时由于其供血范围、侧支交通情况不同，临床表现亦不同。症状有眩晕、耳鸣、复视、球麻痹、共济失调、交叉性瘫等。脑干（桥脑基底）中下段腹侧病变时可能出现“闭锁综合征”：患者清醒，可以动眼示意，但无任何发声或运动能力。

2.5大脑后动脉如出现症状则可有同向偏盲、一过性视力障碍、体像障碍及失认、失用、失语、失写、顶枕综合征、丘脑综合征（深支闭塞）及锥体外系症状。

2.6小脑后下动脉出现延髓外侧综合征。

脑梗塞的诊断，只依靠临床症状和体征，有时难以确定。确定是哪条动脉闭塞引起脑梗塞，难度更大。目前，借助头颅CT检查一般可以解决诊断问题。对腔隙性梗塞，MRI可很好地显示出病灶。脑血管造影可显示出哪个血管闭塞。但临床上，可以在明确梗塞部位的基础上推测出是哪条血管闭塞。

在临床上，可依据症状及体征把腔隙性梗塞分成四型：第一，单纯运动障碍型；第二，单纯感觉障碍；第三，构音不良手笨拙型；第四，共济失调型。这样分型，对诊断有帮助。

仅凭临床症状难以准确鉴别是脑梗塞还是脑出血，因此，在可能条件下，在治疗前，应先作CT检查，以明确诊断。

3治疗

3.1改善微循环低分子右旋糖酐加川芎嗪静脉滴注。

3.2防治脑水肿20%甘露醇250m静脉滴注。对年龄大的或同时患有糖尿病的宜慎用甘露醇，需勤观察尿量，勤查肾功能，防止出现急性肾功能衰竭。

3.3抗凝疗法禁忌证：高龄患者、严重肝肾病、活动性溃疡、出血性疾病等。具体用法：肝素12500～25000U加于500～1000ml盐水中静脉点滴，注意控制滴数。一定要每日测凝血指标凝血酶原时间（使其保持在20%～30%之间），借以调整用药量及治疗时间，并防止出血。只要凝血指标化验异常，不管临床有无出血症状，均应停止治疗，并用鱼精蛋白对抗。用量：1mg肝素用1mg鱼精蛋白对抗。

3.4溶栓

3.4.1静脉溶栓。用链激酶或尿激酶静脉点滴。链激酶用法：初剂量（5～10）×105U加入生理盐水100ml，在0.5h内静脉滴注完。维持量为6×105U溶于5%葡萄糖液250～500ml，静脉滴注6h左右，4/d，24h内持续用药，直到病情不再进展为止。用药时间一般不超过7d。也不宜经常重复治疗，以防出血。

3.4.2动脉溶栓，也即导管溶栓治疗。将导管通过股动脉放入病变血管，以微量泵将配好的尿激酶或蝮蛇抗栓酶液通过导管注入病变血管中，达到病变区域大浓度药量、而非病变区域基本无药或低浓度药量的目的。

4预防

积极治疗脑动脉粥样硬化高血压病、糖尿病、心脏病等。要长期服用阿斯匹林，1/4片，每日1次；丹参片；地巴唑等。积极治疗TIA发作。