超在肝胆结石手术中的应用价值

余居殿邓伟韦小波黄月龙

余居殿邓伟韦小波黄月龙（广西医科大学第十临床医学院/广西钦州市第一人民医院普外三科广西钦州535000）

【摘要】目的探讨纤维胆道镜联合术中B超在肝胆结石手术中的应用价值。方法分析近年来在纤维胆道镜术联合术中B超的协助下，诊断和治疗的78例肝胆结石患者的临床资料，与近10年来65例胆管结石患者手术中应用纤维胆道镜观察、冲洗、取石，术后已随访10年的临床资料。所有患者分为两组，进行疗效对比。结果应用纤维胆道镜联合术中B超者术后随访前2年内，肝胆结石复发率明显低于手术中没有使用纤维胆道镜者。10年内结石复发率差别仍然不大；术中应用纤维胆道镜联合B超者，比单独应用纤维胆道镜者，术后残石率更低，疗效佳。结论纤维胆道镜联合术中B超在肝胆结石手术中，可发现深部结石及定位，判断手术取石中的效果，及为更合理术式的选择提供依据，最大限度避免结石残存。可有效降低术后残石率以及结石复发率，明显提高治疗效果。

【关键词】纤维胆道镜术中B超肝胆结石

【中图分类号】R445.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0280-02

降低肝胆结石手术中的结石残留率和再手术率一直仍为当前胆道外科未能很好解决的问题，是肝胆外科的一个难题，随着内镜和影像技术的发展，纤维胆道镜和术中B超(IOBUS)逐渐成为肝胆外科医生可以利用的两种新方法。纤维胆道镜和术中B超的应用，为降低肝胆管残余结石的发病率开辟了一条比较理想的途径。在前期肝胆管结石手术中单纯使用纤维胆道镜对65例随访10年的基础上，于2002年开始在肝胆管结石手术中联合应用纤维胆道镜和术中B超治疗患者78例，效果较好，现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料

将所有入选患者分为三组。A组（单纯纤维胆道镜治疗）65例；B组（纤维胆道镜联合术中B超治疗）78例；C组（未使用纤维胆道镜或B超治疗）65例。共208例，其中男性患者103例，女性患者105例。年龄在21-76，平均年龄45.6岁。患者均为肝胆结石。

1.2仪器

本组采用日本ALOKASSD-630B超诊断仪，5MHzT型术防水探头，OlympusCHFT20纤维胆道及其附件。

1.3方法

(1)术前做B超或者CT检查，以便确定结石的肝内的数量，分布情况。然后按照常规进行胆总管或者肝内总管进行切开手术，先用常规器械探查并尽量取石。

(2)纤维胆道镜：经胆总管切口置入纤维胆道镜，窥视肝内胆管后，检查胆总管末端，遇到结石后逐一用取石网取出，或用纤维胆道镜后方的喷管把结石从小肝管冲到大肝管，直至把镜下所见的结石取净。

(3)术中B超：在纤维胆道镜检查取石之后，以IOBUS协助胆道镜取石，进行多方位的探查肝脏，仔细检查纤维胆道镜不能探查到的盲区，以便进一步的确认残余结石的部位，根据B超所见，进行残余结石排除。

(4)纤维胆道镜联合术中B超检查取石后，根据病人的实际情况判断是否进行内引或外流术。三组手术方式基本相同。

1.4随访

术后对患者进行了CT或B超检查，以便了解残余结石的情况。其中A、C两组随访时间达到10年，B组随访时间最长为5年，最短为8个月。

2结果

随访结果以A、B两组残石率低，C组最高，其中B组的残石率最低。B组术后每例复查B超2次，无结石复发。因B组随访时间短，尚不能与长期随访的A、C两组比较。(见表1）

表1：A、B、C三组术后残石率与随访效果

组别例数术后残石率%疗效

优（%）良（%）差（%）

A组651069274

B组78488120

C组6539403723

3讨论

造成胆道残石的原因除了与急诊手术、结石广泛的分布及胆管狭窄和手术医生缺乏手术经验、手术方式选择不当等因素有关外，术中还缺少准确、快捷和方便的辅助检查手段，以便及时发现结石并加以取净是造成残石的主要因素[1]。

3.1纤维胆道镜

纤维胆道镜在应用于胆道外科发挥了很大作用，纤维胆道镜不仅能直视胆管内结石有无，而且还能看出结石的颜色、形状、数目及其与胆管的相对位置；更能准确的鉴别血块、肿物、气泡之疑难征象。可使胆管结石残石率降至0～2.8％[2]。

3.2术中B超

术前B超对肝内胆管结石虽然有一定的诊断作用，但诊断率只有78.2％。术中B超的应用，可发现深部结石及定位，确定变异肝管，亦为结束手术前一项有效的临床检查方法。他可以判断手术取石的效果，及为更合理术士的选择提供依据，最大限度避免结石残存。它的操作更具安全性、实用、有效、简单。

3.3纤维胆道镜联合术中B超指导制定合理的手术方案

纤维胆道镜联合术中B超能提高手术中再诊断率和指导合理的手术方式。IOBUS具有无角度和实时多切面扫查的优势，可以直观的看到术者眼睛和手达不到的地方，发现一些术前B超（或CT）诊断不到或术中纤维胆道镜难以确诊的深部“隐匿型”结石以及病变。另一方面，IOBUS与胆道镜联合使用，能够使术者的视野从肝外胆管延伸至肝内胆管，充分了解病情，可以在手术中更加合理地制定个体化的手术方案。通过几组病例，有以下几点体会：

（1）肝胆狭窄是肝胆管结石的常见并发症，在我国的发病率为6.69%-41.94%。因此，只有彻底地纠正肝胆管狭窄的问题，才能实现通畅的胆道引流。在胆管狭窄未得到彻底解除之前，任何方式的内外引流或取石都不能根本解决问题，残石将不可避免。对肝胆管结石不宜在急性期手术，也不能要求一次手术取净所有结石，以免增加手术的危险及并发症。

(2)合并胆管癌时，如患者情况许可，应在IOBUS引导下进行根治性肿瘤切除，如肝门难以解剖可在IOBUS引导下经实质切开胆管配合胆镜引流。

(3)手术禁忌症：患者存在严重心肺疾病不能耐受手术；合并有肝内外胆管狭窄；胆囊三角炎症粘连严重，解剖关系不清，尤法行LC；Mifizzi综合征Ⅱ-Ⅳ型；急性重症胆管炎，再症胆源性胰腺炎；腹腔内粘连严重者[3]。

对于治疗肝胆结石，通过纤维胆道镜联合术中B超的辅助手段，手术可以制定更加合理有效的个体化方案，有着较好的疗效，可以广泛使用。

参考文献

[1]积圣，肝胆管结石的微创治疗的进展[J].中国微创外科杂志,2008，7(2):93—94.

[2]金钢，李航宇,腹腔镜联合内镜技术治疗肝内外胆管结石的术式选择[J].中国实用外科杂志，2009，29(7)：607—609.

[3]沈烨，高军业，等腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石30例临床观察[J].中国普通外科杂志，2008，17(2)：189—190.