重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征机械通气的护理

黎小春

黎小春(广西壮族自治区南宁横县人民医院外一科广西横县530300)

【摘要】目的探讨重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征机械通气的护理体会。方法回顾性分析2004年3月2011年10月本科收治的31例严重胸部外伤并发急性呼吸窘迫综合征患者的机械通气的护理。结果经积极治疗和护理，本组31例患者治愈25例（80.6%），死亡6例（19.4%）。结论加强保护性机械通气、呼吸道的管理等护理是救治急性呼吸窘迫综合征成功的关键。

【关键词】急性呼吸窘迫综合征严重胸外伤机械通气护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）32-0255-01

重症胸外伤并发ARDS是以肺毛细血管通透性增加及弥散性损伤为基础的急性呼吸衰竭，其主要病理生理特征为重度低氧血症和肺动脉高压。ARDS起病急骤，死亡率高达56%～76%，机械通气辅助呼吸仍是目前治疗ARDS的重要手段，经确诊后早期给予机械通气以改善低氧血症是成功治疗的关键。本科2004年1月-2011年10月共收治严重胸部外伤并发ARDS患者31例，治愈25例，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男24例，女7例，年龄18～72岁，平均（42.5±3.7）岁，发生ARDS时间为伤后1～48h，平均（13.8±4.5h），其中1～24h内18例。伴有创伤性失血性休克12例，多器官功能衰竭2例。本组患者呼吸机使用10d(7～30d)。

1.2治疗方法

患者入院后均保持呼吸道通畅、充分吸氧，建立静脉通道进行抗休克，给予激素、抗生素、止痛药等。早期气管切开或经口鼻气管插管建立人工气道，根据症状、血气分析、行机械通气，采用SIMV+PSV+PEEP辅助呼吸模式，潮气量（VT）8～10mL/kg，呼吸频率（RR）16～20/min，吸氧浓度（FiO2）0.40～0.60吸/呼比（I/E）1/1.0～1.5。呼气末正压(PEEP)5～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)PSV12～16cmH2O每日监测血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数。

2护理

2.1心理护理

患者出现进行性加重的呼吸困难，有恐惧、濒死感，因此操作要轻柔、准确，言语要和蔼可亲，给患者一种安全感。患者被实施气管插管或气管切开等创伤性的治疗措施、呼吸机带来的异常声响及交流障碍(无法发音)均使患者感到焦虑,恐惧及不合作，甚至绝望等心理反应，部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。这时我们多向病人解释应用呼吸机治疗目的和配合方法，建立护患之间有效的沟通方式，护士可提供纸笔，让患者写出他们的需求，增进沟通。鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

2.2呼吸机的正确使用

2.2.1严密监测患者生命体征，密切观察患者呼吸、心率、血压及中心静脉压等指标变化。注意血氧饱和度、呼吸的频率、节律和幅度，如出现呼吸频数增加、呼吸困难、在吸入氧浓度60%条件下，进行性低氧血症，PaO2＜60mmHg或PCO2＞45mmHg，pH＜7.3时应高度警惕ARDS的可能，立即报告医生，应尽早给予机械通气。其目的在于应用呼吸机以增加通气量，减少或防止肺出血、水肿。促进肺膨胀，改善换气功能，减少呼吸外功，减少心脏负担，纠正通气/血流比例失调，提高氧合。

2.2.2呼吸机参数使用与调节通气方式:SIMV+PS+PEEP，采用容量控制，潮气量(TV)8～10ml/kg，呼吸频率(f)16～20次/min，吸氧浓度(FO2)0.40～0.60，早期可吸入纯氧，PEEP5～10cmH2O，PS12～16cmH2O，根据血气分析结果调节各参数，呼衰纠正后逐渐下调PEEP、FO2、及f，本组患者呼吸机使用日均10d(7～30d)。

2.2.3抗机的护理刚开始使用呼吸机时病人常抗机，出现不同步，烦躁，加重了胸部疼痛，我们在做好心理护理的同时，按医嘱使用冬眠合剂，静脉注射5ml-10ml,病人进入睡眠状态后，持续微泵注射1-3ml.约用2-4天，病人配合使用呼吸机后即停用，效果较好。

2.2.4呼吸机肺炎的预防呼吸机肺炎是指开始机械通气48h后出现的肺实质感染,病死率可达50%。严格执行无菌操作规程，操作前后要洗手，重症胸外伤病人因肺挫伤出血，常有较多血性痰或血块滞留在呼吸机管道，应及时更换呼吸机管道。

2.2.5加强体位的护理重症胸外伤机械通气取半坐或侧卧位通气可防止肺水肿和肺不张。经观察有3位病人平卧位通气时spo2约90%-92%，取半坐侧卧位通气达95%-96%。

2.2.6撤机和拔管的时机选择病人呼吸有力、平顺、血气分析正常，可试停机后从气管切开处吸氧2-5天,氧流量5-6ml/min,如血氧饱和度>95%,血气分析正常,能自行嗽痰时,试行封管,1-2天后，如病人无不适,可拔气管套管。本组病人平均机械通气时间为10d(7～30d),有22例停机和拔气管导管都顺利，有3例病人对呼吸机有依赖，经心理，都能停机和拔管。

2.3呼吸道管理。

2.3.1气管导管套囊的管理:气囊平时应保持在充气状态中。保持气囊压力在20-30cmH2O,既保证呼吸机辅助或控制呼吸时不漏气,又减少气囊对气道黏膜的损伤[4-5]，气管内插管超过3天的，改行气管切开接呼吸机辅助呼吸。气管切开内套囊，气管切开窦道形成后应每周更一次,金属内套管应每4-8h煮沸消毒。

2.3.2患者人工气道的湿化管理。对于呼吸道人工气道临床常用的方法为气管内插管及气管切开插管。应注意保持患者人工通气管的湿化作用，我们常用1.5%碳酸氢钠湿化液行气道湿化，用微量注射泵2-3ml/h。

2.3.3保持患者呼吸道通畅。护士每班必须随时掌握和交接双侧呼吸音的情况，呼吸音如听不到，要严防肺不张的发生或检查气管插管的位置是否正确。常规采取按需吸痰，当听诊肺部有痰鸣音、频繁咳嗽以及呼吸机高气压报警或SPO2低于90%时，先吸入纯氧3min，再快速用一次性加长硅胶吸痰管快速吸痰，吸痰后再给于纯氧3min，严密观察氧饱和度的变化。为减少不必要的刺激,采取密闭式气管内吸痰,在吸痰过程中不需要脱离呼吸机,既可以保持吸痰的通气及吸入气氧浓度,避免和减少肺泡萎陷。

2.4营养支持

2.6.1早期以静脉高营养为主，胃肠功能好后以肠内营养为主,鼻饲高蛋白、高维生素、高热量流质可应用合成营养素.多数病人使用呼吸机约十天后都愿意自口腔吃流质饮食，无呛嗽和返流现象。

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