封闭式负压引流联合前臂皮神经营养血管皮瓣修复肘关节皮肤缺损

杨俊平1杜静轩2

杨俊平1杜静轩2

（1.解放军第四医院烧伤科青海西宁810007;2.青海红十字医院青海西宁810000）

作者简介：杨俊平(1971.12-),男,学士,主治医师。

【摘要】目的：总结封闭式负压引流（VSD）联合前臂皮神经营养血管皮瓣修复左肘关节皮肤缺损的临床疗效。方法：一例左肘关节皮肤缺损合并肝硬化腹水患者，采用VSD待创面肉芽组织新鲜、感染控制后，用前臂内侧皮神经营养血管皮瓣移位修复左肘关节皮肤缺损。结果：术后皮瓣完全成活，供区成活良好。患者获随访4个月。功能及外形均良好。结论：VSD能减少创面感染机会，为皮瓣修复提供良好组织床。前臂皮神经营养血管皮瓣移位修复肘关节皮肤缺损，具有耐磨、无挛缩、重建感觉以及色泽与原皮肤相近等优点，是修复肘关节皮肤缺损的良好方法之一.

【关键词】地震；负压封闭引流；肘关节皮肤缺损；前臂皮神经营养血管皮瓣；腹水

【中图分类号】R658.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0019-01

肘关节皮肤缺损临床并不常见，一旦发生多采用胸腹部皮瓣修复[1]。但本例患者因地震延误治疗且合并严重肝硬化腹水，根据肘关节皮肤的解剖学特点和功能要求，重建的肘关节皮肤需耐磨和满足肘关节活动功能要求。故在反复讨论基础上我们使用负压封闭引流（vacuumsealingdrainage，VSD）联合前臂皮神经营养血管皮瓣修复肘关节皮肤缺损，取得较好临床效果，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:患者，男，年龄49岁。4.14地震时被倒塌的楼板砸倒，左肘关节紧压在烧红的电炉丝上半小时余。得到施救脱离热源后未及时处理创面反而投入紧张的抗震救灾工作中，直至伤后十余天后因严重肝硬化并腹水、黄疸、低蛋白血症等才离开一线到后方医治，并于2010-6-4转入我院。其时创面因感染局部皮肤已完全坏死，肘关节外露，痂下大量脓性分泌物，腹胀如足月产妇，T37℃P88次/分R28次/分Bp132/80mmHg。血常规示:WBC15.8*109/LGR%80.9LY%10.8PLT96*109/LRBC2.61*1012/LHGB100g/L。肝功示：TBIL8690umol/LDBIL32.70umol/LIBIL54.20umol/LALT53IU/LAST52IU/LALB26.6g/LGGT72U/LCHE1860U/L。

1.2VSD材料：维斯第材料（武汉维斯第医用科技有限公司生产）：由高分子聚合材料聚乙烯醇组成的海藻盐泡沫，泡沫微孔直径在0.2cm-1cm之间，泡沫内置硅胶多侧孔引流管。（2）生物半透膜（英国施乐辉公司生产）：具有良好的透气性。（3）负压吸引器或中心负压：持续吸引，维持-125~-450mmHg压力。

1.3手术方法：采用臂丛麻醉，严格消毒铺单后，手术彻底切除坏死组织和脓苔；保留可疑组织。切除后根据创面缺损大小使用VSD，6d后拆除VSD装置，见局部分泌物明显减少，肉芽组织生长新鲜，触之易出血，创面较封闭前略缩小，感染控制，坏死物较术前减少[2]。再次在臂丛麻醉+局部浸润麻醉下再次彻底清创后行皮瓣修复。采用前臂内侧皮神经营养血管皮瓣，皮瓣设计为网拍状，蒂部宽5cm，长15cm，头静脉保存于皮瓣内。皮瓣经明道移位，蒂部皮肤与切开明道两侧皮肤行无张力缝合。皮瓣切取时，真皮下组织稍宽于皮肤边缘1cm。术中观察皮瓣肿胀度，本例皮瓣无明显肿胀，皮瓣移位后无张力缝合，皮瓣下置引流管。供瓣区采用中厚皮片拉网移植覆盖。

1.4结果：本例行1次VSD后行皮瓣移位术，皮瓣成活良好。前臂供区创面植皮成活，前臂运动功能正常。患者获随访4个月。皮瓣无挛缩，色泽与周围皮肤相近，无破溃，引流管拔除后形成一小窦道，经反复换药两周愈合。术后一个月经保肝、间断输注血浆和蛋白、利尿、营养支持等治疗，腹水逐渐吸收，肝功渐好转。住院56天后痊愈出院。随访至今无异常。

2讨论

2.1皮神经营养血管皮瓣的血运：1992年Masquelet提出“皮神经营养血管皮瓣”概念后[3]，大量学者进行了有关方面的研究发现进入皮神经干的供血渠道顺序，依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经内微血管网，由1条动脉和2条静脉组成。节段血管来源于四肢知名血管的肌间隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。节段血管发出多支营养血管供应皮支外，还发出分支至皮神经附近皮肤血管网，并与临近皮肤血管间有丰富的吻合交通联系，这种侧支吻合形式，就是皮神经营养血管皮瓣能成活的解剖学基础[4]。

2.2皮神经营养血管皮瓣的临床应用价值：修复四肢皮肤缺损的方法较多，传统方法利用腹部皮瓣修复前臂及手部，虽然能修复较大面积缺损，但需要断蒂及二期整形手术，且固定体位，时间长，患者不适。加之本例患者腹水严重，腹压增大，利用腹部皮瓣容易引起局部感染、破裂等危险。利用游离皮瓣移植，因其要求技术水平高，操作复杂，不便基层医院开展。而皮神经营养血管皮瓣为修复四肢皮肤缺损提供了良好的修复方法：皮瓣蒂部血运丰富，变异小，不需解剖神经血管束，操作简单、易于掌握；不损伤主要血管，创伤小且血供可靠；供受区在同一部位，皮肤质地相似外形佳；皮瓣内皮神经可与受区皮神经残端缝接，有利于皮瓣感觉恢复；目前在临床应用日益增多[5，6]。前臂皮神经营养血管皮瓣位置表浅，操作简便，不牺牲主干血管，血供可靠，可切取面积大，皮瓣厚薄适宜、耐磨，有利于肘关节功能恢复。患者肢体可早期行功能锻炼。

参考文献

[1]沈勇.腹部皮瓣治疗手部及前臂软组织缺损[J].实用手外科杂志,2007,21(1):41-42

[2]李靖,陈绍宗,许龙顺,等.封闭负压引流技术对兔耳创面毛细血管及创面愈合的影响[J].中国临床康复,2004,8(5):904-905

[3]MasqueletAC,RomanaW.Skinislandflapssuppliedbythevascularaxisofthesensitivesuperficialnerves:Anatomicstudyandclinicalex-perience[J].PlastReconstrSurg,1992,89:1115-1121

[4]钟世镇,徐永清,周长满.皮神经营养血管皮瓣修解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22:37-39

[5]赵民,田德虎,张英泽,等.前臂远端蒂复合血管网皮瓣修复腕手部皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(12):1001-1003

[6]潘振宇,喻爱喜,余国荣,等.封闭式负压引流联合前臂皮神经营养血管皮瓣修复手掌皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(5):633-634