肌间沟入路与腋路臂丛神经阻滞在老年桡骨远端骨折手术中的麻醉效果比较

温永刚林野川周茂权李有斌

海南骨科医院570206

【摘要】目的：分析肌间沟入路与腋路臂丛神经阻滞对老年桡骨远端骨折手术患者的影响。方法：回顾性分析本院2016年10月-2017年12月治疗的老年桡骨远端骨折手术患者86例采取超声引导下臂丛神经阻滞麻醉的骨折患者的临床资料，根据不同入路分为对照组（41例）与观察组（45例）。对照组采取肌间沟入路臂叢神经阻滞，观察组采取腋路臂丛神经阻滞。比较两组支配术区神经的痛觉消失时间、麻醉效果、操作时间、镇痛持续时间及并发症发生情况。结果：两组尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经的痛觉消失时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组操作时间、镇痛持续时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腋路臂丛神经阻滞对老年桡骨远端骨折手术患者的麻醉效果优于肌间沟入路臂丛神经阻滞，前者的神经阻滞更完全，且并发症发生少，值得研究应用。

【关键词】肌间沟入路；腋路；臂丛神经阻滞；桡骨远端骨折

Objective：Toanalyzetheeffectsofintermuscularsulcusapproachandaxillarybrachialplexusblockonelderlypatientswithdistalradiusfracture.Methods：Theclinicaldataof86elderlypatientswithdistalradiusfracturetreatedinourhospitalfromOctober2016toDecember2017wereretrospectivelyanalyzed.Theywerepidedintocontrolgroup（41cases）andobservationgroup（45cases）accordingtodifferentapproaches.Thecontrolgroupreceivedbrachialplexusblockviaintermuscularsulcusapproach，whiletheobservationgroupreceivedaxillarybrachialplexusblock.Thetimeofpaindisappearance，anesthesiaeffect，operationtime，durationofanalgesiaandcomplicationsofnerveinnervationwerecomparedbetweenthetwogroups.Result：Thepaindisappearancetimeofulnarnerve，mediannerveandmedialforearmcutaneousnerveinthetwogroupswassignificantlydifferent（P<0.05）.Theanesthesiaeffectoftheobservationgroupwasbetterthanthatofthecontrolgroup（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinoperationtimeanddurationofanalgesiabetweenthetwogroups（P>0.05）.Therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofcomplicationsbetweenthetwogroups（P>0.05）.Conclusion：Theanestheticeffectofaxillarybrachialplexusblockinelderlypatientswithdistalradiusfractureisbetterthanthatofintermuscularsulcusapproach.Theformerismorecompleteandhasfewercomplications，whichisworthyofstudyandapplication.

[Keywords]Intermuscularsulcusapproach；Axillaryapproach；Brachialplexusblock；Distalradiusfracture

桡骨远端骨折多发于年龄较大的患者，针对此类患者的麻醉方案，应尽可能地减少麻醉药用量，减小麻醉对机体的影响[1]。对比全身麻醉，臂丛神经阻滞的麻醉针对性显著增大，在超声引导下可进一步提高穿刺准确性，最大限度减小穿刺损伤程度[2]。目前临床学者普遍认为臂丛神经阻滞在桡骨远端骨折手术麻醉中占主导地位，且肌间沟入路臂丛神经阻滞的操作较为简便，操作时间短于其他入路的臂丛神经阻滞，镇痛持续时间满足患者的手术需要，得到临床的认可[3]。但肌间沟入路臂丛神经阻滞支配术区神经的痛觉消失时间往往长于其他入路的臂丛神经阻滞，如腋路臂丛神经阻滞，超声引导下肌间沟入路与腋路臂丛神经阻滞的有效性和安全性均尚未形成统一定论[4-5]。对此，本研究从支配术区神经的痛觉消失时间、并发症发生情况、麻醉效果优良率等方面，分析不同入路神经阻滞对患者的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本院2016年10月-2017年12月治疗的老年桡骨远端骨折手术患者86例采取超声引导下臂丛神经阻滞麻醉的骨折患者的临床资料，根据不同入路分为对照组（41例）与观察组（45例）。纳入标准：（1）临床资料完整、有效；（2）经临床诊断证实，符合桡骨远端骨折诊断标准；（3）满足手术指征。排除标准：（1）严重肝、肾、心等重要器官疾病；（2）精神疾病；（3）恶性肿瘤疾病。本研究已获得医院伦理学委员会批准。

1.2治疗方法两组患者均采取相同的麻醉前准备，如确保超声仪、超声耦合剂、穿刺针、罗哌卡因、多功能麻醉机等用品、设备齐全，在臂丛神经阻滞之前于腋窝备皮，嘱咐患者术前切勿饮食，确保胃肠道已准备好后，及时进行静脉穿刺，建立相关的通路，开启监测生命体征的仪器，进行臂丛神经阻滞。对照组：采取肌间沟入路臂丛神经阻滞。体位为平卧，协助患者将头偏向于采取臂丛神经阻滞一侧的对侧，平放双上肢后，确定穿刺部位并于穿刺部位消毒、铺巾，以肌间沟与环状软骨水平线交叉点作为臂丛神经阻滞的穿刺点，在臂丛神经阻滞穿刺之前进行超声扫描，确定目标神经干并定位，且用0.375%罗哌卡因（生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字25H230005）30mL进行多点注药。观察组：采取腋路臂丛神经阻滞。体位为平卧，协助患者将头偏向于采取臂丛神经阻滞一侧的对侧，将进行臂丛神经阻滞一侧的上肢外展90°，确定穿刺部位并于穿刺部位消毒、铺巾，在臂丛神经阻滞穿刺之前进行超声扫描，重点定位腋鞘，在超声引导下调整穿刺的方向、位置，分别于支配术区神经的周围多点注射0.375%罗哌卡因共30mL。

1.3观察指标比较两组支配术区神经的痛觉消失时间，以操作时间、镇痛持续时间作为观察指标，分析麻醉效果。手术期间无疼痛，说明麻醉效果优秀；手术期间有轻微疼痛，需要追加镇痛、镇静药，说明麻醉效果良好；需要追加其他入路臂丛神经阻滞或采取全身麻醉，说明麻醉失败[6-8]。

1.4統计学处理采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较对照组：男23例，女18例；年龄62～81岁，平均（68.4±3.5）岁；ASA分级：Ⅰ级29例、Ⅱ级12例；BMI指数18～28kg/m2，平均（24.80±3.27）kg/m2。观察组：男24例，女21例；年龄63～80岁，平均（69.1±3.4）岁；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级14例；BMI指数19～29kg/m2，平均（25.10±3.25）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2两组支配术区神经的痛觉消失时间比较两组尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经的痛觉消失时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组麻醉效果比较观察组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4两组操作时间、镇痛持续时间比较两组操作时间、镇痛持续时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.5两组并发症发生情况比较对照组出现2例膈神经阻滞，观察组出现1例不耐受止血带，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

在老年桡骨远端骨折手术中应用臂丛神经阻滞的镇痛时间长、对患者生理功能影响小、操作较为简便[9]。本研究中超声引导臂丛神经阻滞，较为清晰地显示穿刺部位，跟踪针体，暴露针尖，对于避免穿刺相关并发症具有积极作用。但由于桡骨远端的感觉区作为多支神经的交界区，由多支神经支配，若未能同时阻滞多支神经，容易出现阻滞不完全的情况[10]。云瑞[11]通过分析86例采取臂丛神经阻滞的老年桡骨远端骨折手术患者的麻醉效果可知，不同入路臂丛神经阻滞的效果及安全性存在明显的个体差异性。张国强等[12]研究指出，在桡骨远端骨折手术中应用肌间沟入路臂丛神经阻滞，往往出现阻滞欠佳的情况。鉴于肌间沟入路和腋路臂丛神经阻滞的应用最为广泛，本研究注重分析两种不同入路臂丛神经阻滞的差异性。对比肌间沟入路臂丛神经阻滞，腋路臂丛神经阻滞的优势更为明显，原因在于腋路臂丛神经阻滞在操作时间、镇痛持续时间与肌间沟入路臂丛神经阻滞相当的情况下，可充分阻滞支配区的神经，阻滞效果更显著[13]。从本研究可知，观察组尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经的痛觉消失时间均进一步缩短，与腋路臂丛神经阻滞可同时阻滞多根神经密切相关，与文献[14]的研究相一致。

文献[15-17]研究认为，腋路臂丛神经阻滞的操作较为复杂，容易损伤桡神经、前臂外侧皮神经，影响上述神经的阻滞效果。本研究中观察组桡神经、前臂外侧皮神经的痛觉消失时间并未显著长于对照组，与周纳武等[18]的研究结果相类似。基于上述观点，可以认为腋路臂丛神经阻滞效果更完全，尤其适用于老年桡骨远端骨折手术中，原因在于腋路臂丛神经阻滞操作完全可在超声引导下完成，借助超声可清晰地辨别臂丛与周围组织的解剖关系，准确地调整穿刺部位、方向，达到同时阻滞多根神经的目的。通过分析本研究的肌间沟入路臂丛神经阻滞可知，该入路的臂丛神经阻滞难以在短时间内辨别尺神经，主要借助麻醉药物扩散至尺神经的具体位置，才能产生阻滞尺神经的效应。相对肌间沟入路臂丛神经阻滞而言，腋路臂丛神经阻滞能够在超声引导下定位尺神经，鉴于尺神经、前臂内侧皮神经同处于一个平面上，两者距离较小，且腋路臂丛神经阻滞的穿刺部位较高，能够同时阻滞[19-20]。对此，可以认为腋路臂丛神经阻滞较肌间沟入路臂丛神经阻滞可进一步简化充分阻滞支配术区神经的操作，即使腋路臂丛神经阻滞的操作较为复杂、对解剖辨认要求高，但并未显著延长操作时间，反而进一步缩短神经阻滞时间，提高麻醉效果。此外，观察组出现1例不耐受止血带，未见其他严重并发症；这充分说明了腋路臂丛神经阻滞的安全性尚可。综上所述，腋路臂丛神经阻滞对老年桡骨远端骨折手术患者的麻醉效果优于肌间沟入路臂丛神经阻滞，前者的神经阻滞更完全，且并发症发生少，值得研究应用。

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