从剖宫产原因浅析如何降低剖宫产率

王丽

王丽（十堰市郧县妇幼保健院湖北十堰442500）

【摘要】目的:从我院导致剖宫产的主要因素分析，探讨如何降低剖宫产率的措施。方法:选择我院2010年5月～2011年5月住院分娩总数2603例，其中剖宫产数1145，剖宫产率45%，并统计分析导致剖宫产的因素及所占比例。结果:从导致剖宫产的因素看，有绝对指征为527，占46%，其次为无任何异常366例，占32%，再次为相对指征252例，占22%。结论:剖宫产率上升与诸多因素有关，只有通过医生、患者、社会的共同努力，合理掌握剖宫产指证，尽可能不做无指证手术，才能更好地降低剖宫产率。

【关键词】剖宫产;因素;剖宫产率

【中图分类号】R304.2【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0159-02

剖宫产原本是作为解决难产及母婴并发症挽救母儿生命的一种手段，随着围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高，以及抗生素的发展，其安全性已获得社会的广泛认同，实践证明，应用恰当的剖宫产是挽救母儿危难的重要措施，确实为降低孕产妇病死率发挥了重要作用。但近年来，国内各大、中医院剖宫产率出现迅猛上升势头，大医院上升达80%以上，中型医院也达40%以上，并且随着剖宫产带来的新问题越来越多，如子宫完全和不完全破裂、子宫切口妊娠、凶险性前置胎盘、穿透性胎盘植入及剖宫产儿综合征等均引起妇产科专家和同道们的关注，因此，合理掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，已成为当前产科工作的重要问题。现从我院导致剖宫产的原因来探讨如何降低剖宫产率。

1资料与方法

1.1一般资料:2010年5月～2011年5月我院总分娩数2603例，剖宫产分娩产妇占1145例。其中有绝对指证527例，有相对指征252例，无任何指征366例。

1.2方法:采用回顾性方法分析导致剖宫产的主要因素。主要分为：①有绝对指征：头位难产、胎位异常即横位、臀位伴骨盆入口狭窄、胎儿宫内窘迫短时间不能经阴道分娩、、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少并有粪染、瘢痕子宫愈合不良或前次为难产、骨盆狭窄等；②有相对指证：瘢痕子宫切口愈合良好、脐带绕颈2周以内、妊高症病情稳定胎儿情况好、珍贵胎儿、相对头盆不称、单纯羊水过少、胎膜早破先露暂浮、过期妊娠无胎盘功能减退等③无任何指证如怕痛、对阴道分娩缺乏信心、择时认为剖宫产小儿聪明、安全、认为阴道分娩会导致体型及阴道改变影响生活等。

1.3结果

从以上的回顾性资料中可以看出，作为县级保健院我院剖宫产率明显偏高，手术指证明显放宽，特别是无任何指征因素引起的剖宫产率所占比例明显偏高，其原因有科学技术进步的一面，也有其他各方面因素的影响，下面就各因素进行浅析。

2有指征因素

2.1在有指征的病例中分析有一部分指征明显放宽，比如试产不够充分，产程观察不彻底，转化治疗不得力等。有些仅以第一产程中潜伏期、活跃期的延长或在产程中发生继发性宫缩乏力等客观现象的判断作为剖宫产指征。有相对头盆不称未临产或试产时间不够也行剖宫产手术。分娩是一个动态过程，明显的骨盆狭窄及胎儿异常，在临产前可明确诊断，而临界性骨盆狭窄或胎儿入盆定位异常造成相对头盆不称，则应认真、充分、有效地试产，严密观察产程进展。试产中应选择适当的时间进行人工破膜，并及时选用及合理调节催产素静点浓度和速度，以主动控制子宫收缩的强度及频率，使之符合产程图的进展才是科学有效的试产，若误认为试产是浪费时间，不如一刀安全，恰是失去了提高产程管理水平的训练机会，因此高质量的医疗、护理、严密的产程观察及时地处理，可以使一部分产妇正常分娩，从而减少剖宫产率。

2．2在胎儿宫内窘迫的病例中有单纯依据羊水粪便污染，无胎心改变就建议手术结束分娩的。在胎心监护中有连续两次NST无反应性就决定剖宫产的。临床应综合分析，应用多项指标动态观察，力求做到既不盲目增加手术产，有不延误治疗，这样可以大大提高诊断的正确率，从而降低剖宫产率。

2．3社会因素

2．3．1患方因胎儿因素是剖宫产率上升的最主要因素,随着现代医疗技术的发展（如超声波)，可提前预示一些自然分娩的风险，如臀位、羊水过少、脐带绕颈、双胎妊娠、过期妊娠羊水偏少均可在分娩中有一定风险，手术分娩避免了过去一些复杂的阴道助产给母婴带来的损伤，使剖宫产手术指征放宽，剖宫产率随之升高。胎心监护手段的应用，也使剖宫产率上升。在本组资料统计中我们均倾向于剖宫产。

2.4母体因素是剖宫产率上升的次要原因,中、重度妊娠高血压综合征、妊娠合并肝内胆汁淤积症等妊娠合并症，因分娩中孕妇承担的风险较大，几乎为剖宫产常规。有子宫手术史的患者，妊娠晚期或临产后，由于宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，造成子宫破裂，尤其是术后瘢痕愈合不良者，更易发生，我院2009年曾由外院转入2例因瘢痕子宫致子宫破裂胎死宫内患者，因而对于瘢痕子宫，大多医生选择剖宫产，使二次手术率增加。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，目前对边缘性前置胎盘也倾向于剖宫产术。

2.5无任何指征：目前，大多数人对分娩的要求已由保证母婴安全转为确保母亲安全的前提下，优先考虑孩子的“质量”问题。目前剖宫产手术指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济与文化背景影响着分娩方式的合理选择。

2.5.1产妇因素：当代年轻母亲们多惧怕疼痛，耐受性差，还有些想反正只生一胎，顶多两胎，在产程已发动，不存在已确定的任何危险因素，完全可以经阴道分娩的情况下不能继续忍受分娩的阵痛，家属也不愿焦急等待，坚决要求行剖宫产术，甚至误认为剖宫产比经阴道分娩更安全。部分产妇因怕自然产影响身材，侧切术后留下瘢痕，担心经阴道分娩使产道松弛，影响日后的性生活和谐而选择剖宫产。研究显示，分娩方式与性生活没有直接的影响，不会影响性生活的质量（多胎分娩除外）。还有一部分人，优生优育愿望使产妇及家属不愿让胎儿有丝毫围产期缺氧及产伤风险，甚至有人误认为剖宫产孩子更聪明。由于没有受产道挤压，头型漂亮。更有人为选择良辰吉日而选择剖宫产术，使剖宫产率居高不下，使新生儿肺炎、多动症、感觉综合失调、动作协调能力差的危险性增高，易造成日后免疫力相对较差。

2.5.2社会因素：在目前医患关系紧张，产妇及家属法律意识和维权意识增强，而法律相对滞后医生权利不能得到有效保护的情况下，医患由于缺乏有效沟通等因医源因素而导致的剖宫产率也呈上升势头。由于医疗纠纷的逐年增多给医生带来较多的困扰，以及患者的知情同意权的实施，医生在产妇入院时需向产妇交待阴道试产的利弊，使许多产妇顾虑阴道试产失败还要行剖宫产术，于是直接选择手术，一“剖”了之。而由于法律意识和维权意识的提高与对分娩的高风险性认识不足，使医患之间不相适应，产科医师的工作也缺乏有力的法律保护，使医生担心拒绝实施手术，坚持阴道分娩而发生意外，引发纠纷难以承担后果。还有，由于医生和助产士责任心的淡化，甚至有些医师由于剖宫产手术技术熟练，短时间内可结束分娩，免去了医护人员长时间观察产程的辛苦与麻烦。在没有进入活跃期前，过早确认试产失败，选择剖宫产术。

3降低剖宫产率的措施

人类的分娩是一个自然生理过程，所谓瓜熟蒂落。剖宫产作为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性已获得社会的广泛认同。但随着剖宫产率的居高不下，产妇所要承受的麻醉意外、大出血、感染、损伤、羊水栓塞等风险大大增加，有人统计剖宫产率的上升并没降低围产儿的死亡率，国内报道剖宫产近远期出血可达5%～6%，感染率达3.6%～8.1%，而且5年内的并发症如盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等远高于阴道分娩者。此外，剖宫产后再次妊娠行人工流产时子宫损伤及足月妊娠时子宫破裂的危险高于无剖宫产史者；剖宫产术后再次妇科手术时，因为原有手术瘢痕存在，盆腹腔粘连形成，术中操作难度增加，手术并发症增加，手术风险增大。过高的剖宫产率还可使围生儿的病死率上升，有学者提出，剖宫产儿湿肺的发生率为8%，经阴道分娩儿湿肺的发生率仅为1%，个别剖宫产儿日后还有可能出现定位差、注意力不易集中、多动及阅读、划线、打球有困难“感觉统合失调”的后果。因此合理降低剖宫产率是全体医务工作者和社会的共同责任，它将对两代人的健康产生广泛而深远的影响。

3.1从有手术指征的剖宫产来讲，产科医务工作者应及时更新知识，转变诊疗观念，从传统的产科诊疗误区中走出来。从一般理论上讲，有绝对指征导致的剖宫产，医生选择行剖宫产术是无可厚非的，但往往有一些相对因素并非剖宫产手术的绝对指征。已有大量研究表明剖宫产术后再次妊娠分娩，试产是一个可选择的措施，试产与再次剖宫产相比利多弊少，对于剖宫产后再次妊娠的产妇孕35周后行彩超了解子宫下段肌层连续情况厚度，若厚度超过3㎜，并排除阴道分娩的禁忌证后，要给予试产的机会，以提高剖宫产术后阴道分娩的成功率，降低剖宫产率。再如事实上，部分相对头盆不称，异常头位者的病例在产程中可以通过积极处理转为顺产。医生不应操之过急，要对母儿情况深入了解，根据多项指标进行综合分析，力求做到既不盲目增加剖宫产率又不延误治疗，这样，有相对指征的剖宫产将有所减少。因此医务人员必须进一步增强责任心、理论水平、临床经验，使之能够对产妇系统的观察，及时正确地判断有关指征，同时要有服务观念，提高产科整体质量，正确掌握剖宫产的适应证，以孕产妇及胎婴儿为主体，实施人性化服务，合理选择分娩方式，以合理降低剖宫产率。

3.2从社会因素讲由于我国计划生育政策的实行，提倡优生优育及独生子女政策，加之人们在分娩认知上的偏差，认为剖宫产对母婴是最为安全的分娩方式，所以造成了大量无任何医学指征的剖宫产。所以要降低剖宫产率就要求改变现在产时的服务模式，要从以医生为中心转变为以产妇为中心，要保护、促进和支持自然分娩，不要将分娩过程“医疗化”。采用围产期一体化整体护理模式，系统化整体护理以“护理程序”为中心，产前、产时、产后，整体化系统护理贯穿围产期始终，注意人（母亲、婴儿）的社会性，以人的健康为中心，为产妇提供包括生理、心理、社会、文化等各方面的整体护理。在孕期，要建立孕妇学校，定期向孕妇及家属进行宣传教育，指导孕妇合理膳食、合理运动，增进孕期保健知识，减少巨大儿的发生率，充分说明剖宫产分娩的利与弊的关系，正确认识分娩是一个正常、自然、健康的过程，从而纠正人们认识上的偏差。临产前，孕妇集中在一起进行临产前教育，例如教给她们如何呼吸减轻阵痛，如何按摩及用力，产时如何与接产者配合，同时进行一些安慰鼓励，使孕妇树立自然分娩的信心。产时，做好三个产程的心理护理尤为重要，开展导乐陪伴分娩和家庭化陪伴分娩，消除产妇在分娩中的孤独、恐惧、焦虑的心情，增加产妇分娩的信心和能力。同时分娩镇痛可提高分娩期母婴安全，可采用非药物性镇痛:心理劝导，预防性无痛分娩，深呼吸与按摩下腹或腰骶配合，针灸、电磁刺激、水针。我院近期开展的水中分娩使一部分怕痛的产妇增强了信心打消了剖宫产的念头。我们还采用了让产妇采用各种自由体位和助产体位生产。采用人性化的围产期一体化整体护理模式，使分娩过程变得更安全更愉快，从而使孕产妇及家属能选择自然分娩，积极配合医生试产或知情选择剖宫产。总之，应加强对全社会医学知识的普及和宣传，尤其是对孕产妇加强孕期、产期、产褥期的生理、卫生、保健知识的宣传，使人们对剖宫产有一个新的认识。

3.3目前产科医疗纠纷和诉讼增加，产科医务工作者从业压力加大，正在成为剖宫产率居高不下的原因之一。近几年来医疗纠纷的逐年增多给医生带来的困扰，特别是《医疗事故处理条例》的出台，实施举证倒置使医生对孕产妇及家属的要求采取了纵容或妥协的态度。因为经阴道生产过程是一个不可预知，瞬息万变的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生意外，将给院方及医生个人带来无穷的纠纷，个别甚至受到人身安全的威胁。所以迫于从业压力，产科医生往往在孕产妇无剖宫产手术指征，而在孕产妇及家属的要求下，选择进行剖宫产手术。因此要有效降低剖宫产率首先要寻求社会、家庭和管理层对产科工作的支持和理解。要充分认同产科的高风险性，产科工作的压力不应只由产科医生来承担。面对市场经济的大气候，应为产科医生创造适宜的条件，如医疗保险、人身保险、聘请常年法律顾问等，以创造一个良好的工作氛围。其次需要舆论正确引导，理解和支持医护人员的辛勤劳动，减轻医护人员在处理产妇试产过程中的思想压力，提高产程质量。再次要转变产时服务模式，创建和谐的医患关系；妇产科医生要不断学习，努力提高处理阴道分娩的技术水平，增强家属及孕产妇阴道分娩的信心。

总之，剖宫产只是一个助产手术，是解决难产和母婴并发症的一种手段，正确使用可挽救母婴生命，保证母婴安全，但终究不是一种理想和完美的分娩方式，而且剖宫产率上升使母婴近期和远期并发症的危险性增加因此，降低剖宫产率是实施保证母婴安全的重要措施，只有通过医患双方、社会的共同努力，合理掌握剖宫产指征，才能更好地降低剖宫产率。

参考文献

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