开窗潜行减压椎弓根钉内固定植骨融合治疗腰椎管狭窄症

覃智斌

覃智斌（广西鹿寨县人民医院骨伤科广西鹿寨545600）

【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0182-02

【摘要】通过临床观察，我们得出结论：开窗潜行减压椎弓根内固定植骨融合治疗腰椎管狭窄症，具有创伤小、出血少等优点。临床随访表明优于传统的椎板切除术。

【关键词】腰椎管狭窄手术治疗椎弓根螺钉内固定减压融合

1资料与方法

1.1一般资料

患者共86例，男41例，女45例；年龄36～78岁，平均58岁；病变部位：L2、3间隙2例，L3、4间隙19例，L4、5间隙32例，L5、S1间隙23例，2节段椎间融合9例，3节段椎间融合6例，4节段椎间融合3例；伴椎体Ⅰ度滑脱15例。

86例中腰痛合并下肢放射性疼痛、间歇性跛行65例；单纯下肢痛5例；下肢疼痛、臀部和鞍区麻木感16例；下肢感觉减退55例；单侧症状和体征者26例；双侧症状和体征者50例。86例患者均X线片检查，腰椎均有不同程度的退行性改变。86例患者均CT检查测量椎管矢状径和横径，中央椎管矢状径最大11mm，最小8mm；横径最大16mm，最小12mm；侧隐窝矢状径最大3.0mm，最小1.2mm；黄韧带平均厚度4.5mm；椎板平均厚度12mm；其中56例合并有椎间盘突出。

1.2手术方法

全麻后，患者俯卧于手术台，胸髂部垫高，取腰背部后正中切口，剥离并暴露病变节段，根据临床症状、影像学检查设计的手术固定的融合范围，结合术中所见，在C型臂X线机辅助下先行椎弓根螺钉置入，再进行多节段采用单纯开窗、间断开窗、连续开窗或交叉开窗潜行双侧开窗等方式行椎管、侧隐窝减压、黄韧带切除椎管扩大成形。在术中用骨凿剔除内聚的小关节突，切除范围至椎弓根内侧缘，用椎板咬骨钳咬除椎管侧方增生肥厚及钙化的黄韧带，扩大神经根管后，环形切开椎间盘纤维环，摘除髓核组织，再用椎间盘挫或终板刮匙将椎间盘上下的软骨板刮干净，尽量保存椎体终板，安装复位棒，临时固定并撑开椎间隙，先填充入较大块术中切除的椎板骨质，然后将碎骨填充于预先选定型号的Cage中，在充分保护神经根和硬脊膜囊后植入椎间隙，调整Cage使其横行置于椎间隙后半部，低于椎体后缘3～5mm，根据病情和病人的经济状况，椎间融合可以采用不同方法，放松复位棒一侧，用椎板加压器加压椎间隙后固定，裸露的硬脊膜和神经根用少量的生物蛋白胶喷洒、彻底止血，切口旁放置引流管。

2结果

手术时间85min～240min，平均145min，术中出血量130ml-825ml，平均350ml，86例均有术后X线摄片，80例获得随访12～60个月，平均26个月，术后1、3、6个月、2年分别行腰椎正侧位X线片，其中53例有术后CT、MRI检查，结果未发现腰椎不稳定或腰椎滑脱征象，狭窄段椎管扩容显示满意，植骨椎间隙均有不同程度骨性愈合。临床疗效评定参照Nahal分级标准，优55例，良19例，可4例，差8例，优良率达86%，其中1例术后出现右足背伸肌力基本丧失伴右下肢根性疼痛(术前无)，保守治疗恢复欠佳，术后通过营养神经等治疗1年，随访2年右足背伸肌力未完全恢复，右下肢根性疼痛好转，生活质量仍然欠佳。

3讨论

3.1腰椎管狭窄症的诊断和特点

腰椎管狭窄症多为退变性，病理改变表现为椎体间隙狭窄、椎体边缘骨赘的增生、小关节肥大及黄韧带肥厚甚至钙化，或有退变性滑脱；少数为发育性椎管狭窄症，表现为椎弓根短、小关节内聚、椎管矢状径短及椎间盘膨出或突出。临床主要表现为腰痛、腰腿痛及间歇性跛行，腰椎后伸受限。

3.2腰椎管狭窄症的治疗

对于症状较轻，不影响生活和工作者，适合于保守治疗，其余均需手术治疗。手术原则是椎管减压、神经根管减压、坚强固定和植骨融合。我们采用椎板间开窗潜行减压和椎弓根内固定椎间隙植骨融合术治疗腰椎管狭窄症。该手术具有减压彻底，组织损伤较小，能保持腰椎的稳定性并允许病人早期下床活动，手术后期并发症的发生率明显减少等优点。

3.3关于融合的问题

后路腰椎椎体间融合（PLIF）是生物力学上最理想的融合方法，但需要更高的手术技巧和丰富的经验。作者应用开窗减压时去除的椎板骨块作为植骨材料，修整后植入椎间隙，在经济条件许可的前提下，横行植入1枚填充碎骨的Cage，有效地保证椎间隙的高度、植骨的稳定性和有效调整脊柱退变性侧凸的作用，减少了术后远期因为植骨块塌陷产生的椎间隙变窄，在保证手术效果的前提下，最大限度的减轻了病人的经济负担。

综上所述，采用单纯开窗、间断开窗、连续开窗或交叉开窗潜行减压椎弓根内固定植骨融合治疗腰椎管狭窄症，基本做到了视野清楚，减压彻底，脊柱稳定，损伤较小，疗效满意的效果，值得推广应用。

参考文献

[1]陈建常,许刚,季明华,等.前路螺纹异体骨椎间融合治疗腰椎峡部裂伴滑脱[J].中国矫形外科杂志,2005,13(11):835-836.

[2]HarryNH，etal.主编，海涌等主译.腰椎外科学[M]，第1版.济南：山东科学技术出版社，2006：307-313.