胃镜联合组织活检对胃癌患者诊断的临床评价及意义

周国胜

周国胜（浙江省建德市第一人民医院消化内科311600）

【摘要】目的：探讨胃镜及组织活检对胃癌患者诊断的临床意义及价值。方法：回顾性分析133例术后诊断为胃癌的患者，胃镜及组织活检的诊断符合率。结果：1.胃镜诊断早期胃癌符合率40%、进展期胃癌符合率84%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。2.组织活检病理诊断早期胃癌符合率66.7%、进展期胃癌符合率94%、组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。3.分化型胃癌诊断符合率91.6%、分化不良型胃癌诊断符合率54%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），4.肠型胃癌诊断符合率90.8%、弥漫型胃癌诊断符合率62.9%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胃镜联合组织活检对胃癌的诊断有一定的临床价值，但存在一定的漏诊及误诊，提高对胃癌患者的胃镜及组织活检，以及临床医生对胃癌特点的认识非常重要，为早诊断、早治疗提供可靠的依据。

【关键词】胃癌胃镜活检

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0025-02

一般来说，胃镜能直观发现胃癌病灶，并且活检容易获得组织标本，良好的活检组织标本是正确病理诊断的前提条件。组织活检诊断在胃癌的确诊、鉴别诊断和预后等方面有着重要的作用，其阳性检查结果是确诊胃癌的金标准，在胃癌的诊断上有重要意义。本研究回顾性分析胃镜及组织活检对胃癌的临床评析，探讨胃镜联合组织活检对胃癌患者的诊断符合率。

1资料

选取2005年1月至2012年10月在本院手术病理确诊的胃癌患者133例，男性83例，女性50例；中青年患者40例，老年患者93例，平均年龄65.8岁。病灶部位：胃体部19例(19/133)，占14%；胃窦部56例（56/133），占42%；胃角部25例（25/133），占19%；胃底、贲门部22例（22/133），占17%；全胃11例（11/133），占8%。患者于术前行胃镜+组织活检病理，早期胃癌患者有的经过2-3次胃镜及组织活检检查。所有患者经过本医院医学伦理学委员会授权，检查前，进行医患沟通，患方知情同意后进行。

2方法

根据胃镜使用说明进行操作，依据相关适应症及禁忌症进行，内镜直视下活检，钳取组织时活检钳尽可能与组织垂直，选择性钳取3-8块组织，并标明部位，用于病理检查。组织活检标本均用10%福尔马林液进行固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色，光镜观察切片。

3胃癌的大体分型

早期胃癌大体分型主要参照[1]，进展期胃癌按Borrmann分型主要参照[2]。统计学处理：测量所得的数据用SPSS16.0软件进行处理，计数资料采用卡方检验，P<0.05为有差异性。

4结果

4.1胃镜对胃癌诊断的符合率术后病理确诊早期胃癌15例，胃镜诊断早期胃癌6例，符合率40%，术后病理确诊进展期胃癌118例，胃镜诊断进展期胃癌99例，符合率84%，在早期胃癌与进展期胃癌组间符合率比较，差异有统计学意义（X2=12.90，P<0.05）。胃镜诊断胃癌共105例（105/133），总符合率为79%（如表1）。

4.2胃镜对胃癌分型的符合率术后病理确诊早期胃癌15例，Ⅰ型6例，诊断正确4例，符合率66.7%；Ⅱ型6例，诊断正确1例，符合率16.7%；Ⅲ型3例，诊断正确1例，符合率33.3%；（如表2）。术后病理确诊进展期胃癌118例，BorrmannⅠ型25例，诊断正确22例，符合率88%；BorrmannⅡ型33例，诊断正确28例，符合率85%；BorrmannⅢ型49例，诊断正确44例，符合率90%；BorrmannⅣ型11例，诊断正确5例，符合率45%（如表3）。

4.3组织活检病理对胃癌诊断的符合率术后病理确诊早期胃癌15例，组织活检病理诊断早期胃癌有10例，符合率66.7%，术后病理确诊进展期胃癌118例，组织活检病理诊断进展期胃癌111例，符合率94%，在早期胃癌与进展期胃癌组间符合率比较，差异有统计学意义（X2=9.07，P<0.05）。组织活检诊断胃癌共121例（121/133），总符合率为91%（如表4）。

4.4组织活检病理诊断对胃癌分化程度的符合率胃癌一般以腺癌常见，根据其分化程度分为高分化、中分化、低分化胃癌等，将高、中分化的腺癌分类为分化型胃癌，而低分化腺癌及其他胃癌类型分类为分化不良型胃癌，以术后病理为标准。本研究分化型胃癌96例，诊断正确88例，符合率91.6%，分化不良型胃癌37例，诊断正确20例，符合率54%，两组间比较差异有统计学意义（X2=24.75，P<0.05），（如表5）。

4.5组织活检病理诊断对胃癌Lauren组织学分型的符合率胃癌按Lauren组织学分型，分为肠型胃癌和弥漫型胃癌，以术后病理为标准。本研究肠型胃癌98例，诊断正确89例，符合率90.8%，弥漫型胃癌35例，诊断正确22例，符合率62.9%，两组间比较差异有统计学意义（X2=14.60，P<0.05），（如表6）。

5讨论

目前诊断胃癌的方法较多，胃镜检查和组织活检仍是诊断胃癌最简捷和直接、最可靠、最重要、最经济有效的方法。不管是早期胃癌抑或是进展期胃癌，可经过胃镜直视下观察并行组织活检病理学检查做出相应的诊断。而在临床实践中胃癌患者被漏诊或误诊往往与胃镜检查这一重要环节密切相关。李晨[3]等认为操作人员对胃癌病灶识别能力不强、胃镜检查时间速度过快以及对可疑病变观察不仔细是造成漏诊的主要原因。特别是在早期胃癌的胃镜检查容易产生漏诊与误诊，本研究中，早期胃癌符合率40%，进展期胃癌符合率84%，显示差异显著性。早期胃癌的临床表现缺乏特异性，与慢性胃炎、息肉、胃溃疡等相似，以糜烂、局灶性隆起，息肉样改变、浅溃疡形成等多见，形态表现不显著，有的病灶微小，部位等不清晰，故容易漏诊、误诊等。可能与胃癌的形态特征、鉴别胃癌能力不足、观察不仔细、不全面，以及患者配合依从性差等有关；同时也可能与胃镜工作者对早期胃癌的部位、数目、大小、浸润深度等方面的判断常有偏差甚至失误等有关。

虽进展期胃癌因其形态比较突出，容易诊断，但也有漏诊、误诊。本研究发现进展期胃癌中，BorrmannⅠ、Ⅱ、Ⅲ等三型诊断阳性率较高，而以BorrmannⅣ诊断率最低。BorrmannⅣ胃癌病变主要在胃壁夹层，癌细胞在粘膜下的弥漫浸润，早期粘膜改变不明显，与萎缩增生性胃炎的变化相似，故造成胃镜诊断困难，因其粘膜表面粗糙、肿胀等，活检取材易为阴性，诊断率低；同时本型容易与胃恶性淋巴瘤、胃肉瘤、以及临近器官恶性肿瘤浸润胃壁等混淆，故难以诊断。怎样提高胃镜诊断胃癌阳性率，首先应注意注气和吸气，注气可使胃粘膜伸展，易于检出粘膜皱褶内的胃癌病灶；吸气则有利于观察粘膜表面病灶的性状[4]。特别是在基层医院，缺乏染色内镜、超声内镜、NBI、放大染色内镜、共聚焦显微内镜等，内镜医师应增强“早期胃癌”意识，应全面仔细观察粘膜征象，尤其色泽差异应作局部区域对比观察，寻找微小病变，常规“倒镜”观察不遗漏盲区或死角，对好发部位应重点检查[5]。同时重视全貌与局部对比观察，善于捕捉粘膜凹凸不平、色彩异样等改变，把好镜下“关”，遇有极微小异样病变，应常规准确活检，提高阳性诊断率[6]。并应注意癌前期疾病及癌前期病变，如胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡以及手术后残胃等癌前期疾病，以及上皮内瘤变、异型增生、和肠化生等癌前期病变，应定期复查，多次、多部位组织活检，以提高诊断阳性率等。

虽胃镜检查能大体发现胃癌，但有时漏诊、误诊也多，特别是早期胃癌，诊断阳性率低，故认为组织活检是进一步对胃癌的诊断补充及实证。胃癌的明确诊断有赖于组织活检，组织活检对于胃癌的诊断有着非常重要的意义。本研究中不论在早期胃癌或是在进展期胃癌中，组织活检诊断胃癌的阳性率均高于胃镜诊断阳性率，说明组织活检病理的重要性。但同时组织活检因取材有一定的局限性，也可能造成漏诊、误诊等。本研究中，组织活检诊断早期胃癌符合率66.7%，而进展期胃癌符合率94%，显示差异显著性，在早期胃癌的组织活检诊断胃癌的阳性率不如在进展期胃癌的诊断阳性率。考虑取材时炎症反应影响胃镜视野的充分暴露、不容易观察到病变组织的全貌、对病变组织的性质并不能做出客观正确评价，使活检取材困难。也可能与观察不充分未见病灶、病灶过小无法辨认、内镜下见病灶误判其性质、胃粘膜舒展不全等原因，疑似病灶活检过浅或较少等有关[3]。因此，胃癌的组织活检很重要，为提高阳性率，应注意多次、多点、多部位在可疑病变组织上活检；同部位深挖，尽量钳取大标本；特别应重视首次活检组织标本的方法与质量；对于疑难病例应由不同的检查者重复多次检查，并对可疑部位作广泛的细胞学检查，这样也有助于提高阳性率。

组织活检与外科病理诊断有时不一定完全符合，虽胃镜组织活检诊断为胃癌，但有时在分化程度及组织学分型上与术后病理结果存在差异。部分组织活检诊断为分化型胃癌，而术后病理为分化不良型胃癌；部分为肠型胃癌的术后病理诊断为弥漫型胃癌，可能与胃镜活检取材数量少，深度及范围局限等有关。本研究中，分化型胃癌的诊断符合率为91.6%，而分化不良型胃癌的诊断符合率为54%，差异显著性。分析认为分化型胃癌的浸润程度大多在粘膜内，而分化不良型胃癌的浸润程度多达粘膜下，考虑分化不良型胃癌有浸润转移趋势。同时与胃癌的异质性、同一肿瘤各处病理类型和分化程度不完全相同、胃镜取材受限有关，因此不能对胃癌的特征做出完全客观的判断[7]。很可能胃镜活检时所取组织分化良好，未取到分化不佳组织，或漏掉分化差的部位将其归于分化型胃癌。

胃癌按Lauren组织学分型，分为肠型胃癌和弥漫型胃癌，当肿瘤内两种类型成分相当时就称为混合型。肠型胃癌的主要特征就是有大小不等的腺样结构形成，常发生于肠化生的背景上，弥漫型胃癌是由散在于胃壁内、无或只有少量腺体形成的瘤细胞构成，有时可伴有明显间质纤维结缔组织增生。本研究中，肠型胃癌的诊断符合率为90.8%，而弥漫型胃癌的诊断符合率为62.9%，差异显著性。可能与其有着不同的病因学基础等有关，肠型胃癌主要与慢性胃炎、溃疡、息肉、肠上皮化生、异型增生，以及环境因素、HP感染等有关，以老年胃癌患者多见，而弥漫型胃癌主要与遗传因素等有关，以年轻胃癌患者多见，本研究中，老年胃癌患者居多，可能说明这一点。有些弥漫型胃癌病变组织在粘膜下层，而表层粘膜病变不明显，胃镜活检容易漏诊、误诊；组织学形态上，弥漫型胃癌癌细胞多为单核样大、小圆癌细胞和含粘液的印戒样癌细胞，少数可见未分化癌细胞。当合并组织纤维增生及大量炎性细胞浸润，非常象炎性肉芽肿，镜检时易漏诊、误诊；当大量的炎性细胞和肿瘤细胞共同弥漫浸润使得胃间质广泛纤维化、胃壁明显增厚、僵硬，或者坏死，活检难以取到正确组织时，也容易漏诊、误诊，故认为难以诊断弥漫型胃癌时，应仔细阅片、连续切片，必要时行免疫组化、粘液染色等手段进行鉴别诊断，或重新胃镜活检取材，以提高阳性率。

综上所述，胃癌患者大多数无特异性症状，常与慢性萎缩性胃炎、胃息肉、溃疡等疾病发作相似，特别是早期胃癌，症状更是不典型，故常常误诊、漏诊。提高对胃癌患者的胃镜及组织活检阳性率，以及临床医生对胃癌特点的认识非常重要，为早诊断、早治疗提供可靠的依据。

参考文献

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[2]陈灏珠，林果为，主编.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1990-1991.

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